Великий жёлчный путь

Дисфункции жёлчных путей могут вызывать дискомфорт, боли в эпигастрии или в области правого подреберья, расстройства стула и другие диспепсические проявления, ухудшающие самочувствие. Чтобы помочь больным в рамках своих полномочий, медицинским и фармацевтическим работникам стоит знать нюансы лечения заболеваний билиарной системы. В помощь нашим читателям мы публикуем обзор отличной научной публикации российских исследователей Г. Б. Селивановой и Н. Г. Потешкиной под названием «Функциональные расстройства билиарного тракта в клинической практике: современные аспекты диагностики и тактики ведения пациента». В обзоре мы решили сделать упор на тактике лечения указанных патологий.

Римские критерии о расстройствах билиарного тракта

Если специалисты здравоохранения сталкиваются с функциональными расстройствами билиарного тракта (ФРБТ), они руководствуются Римскими критериями IV от 2016 г., которые считаются ключевым документом, где можно найти определение ФРБТ, классификацию, диагностические критерии и методы их лечения [1–3]. В них описан раздел, Е «Расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди», в котором выделяют следующие подразделы [4]:

• Е1. Билиарная боль;
• Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство;
• Е1b. Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа;
• Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа.

Частота встречаемости функциональных расстройств билиарного тракта

Распространённость ФРБТ, согласно различным данным, колеблется от 12 до 58 %. Женщины страдают ими в 2–3 раза чаще, чем мужчины [5]. Как отмечают авторы публикации, исчерпывающе достоверных данных о частоте встречаемости этой группы заболеваний до сих пор нет.

Так, исследователям удалось найти в литературе следующую статистику:

• Симптомы диспепсии, которая часто сопровождает ФРБТ, встречаются у 10–45 % пациентов [6] (такой разброс из‑за различных критериев диагностики), годовая заболеваемость по диспепсическим проявлениям составляет от 1 до 6 % [7].
• В итальянском популяционном исследовании по данным УЗИ брюшной полости 7,6 % мужчин и 20,7 % женщин жаловались на билиарные боли, при этом камней в жёлчном пузыре (ЖП) не выявлено [8, 9].
• Изменения в работе ЖП могут быть обнаружены у 20 % здоровых людей.
• Распространённость дисфункции сфинктера Одди (ДСО) в общей популяции составляет до 1,5 % [10].
• ДСО выявляется у 1 % больных после холецистэктомии, но её частота увеличивается у лиц с постхолецистэктомическим синдромом (до 14–23 %), проявляющимся болями и ростом уровня ферментов печени [11, 11]. ДСО также определяется у 29 % пациентов с неясным болевым синдромом в правом подреберье при отсутствии желчнокаменной болезни [13]. Частота ДСО у лиц с возвратным идиопатическим панкреатитом составляет от 14,7 до 72,0 % [14–16].
• ДСО в большей степени определяется у женщин от 20 до 50 лет, но может быть обнаружен у лиц в любом возрасте и любого пола [10].
• Первичные дисфункции жёлчного пузыря и сфинктера Одди (СО), диагностируются редко — в 10–15 % случаев.
• Часто ФРБТ появляются из‑за хирургических вмешательств. Например, после холецистэктомии они наблюдаются в 70–80 % случаев.

Вторичные ФРБТ (80–90 %) возникают по причине гормональных перестроек, гепатитов, циррозов, воспаления или камней ЖП, системных болезнях, лечения соматостатином, беременности и пр. Также дисфункции жёлчного пузыря и сфинктера Одди способны появиться от сильного эмоционального перенапряжения, невроза [17].

Методы обследования

Авторы работы отмечают, что для диагностики ФРБТ существуют скрининговые и уточняющие методы [17].

Скрининговые методы диагностики функциональных расстройств билиарного тракта:

• физикальное обследование: жалобы, пальпация в правом подреберье;
• лабораторные анализы: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования (глюкоза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, уровни амилазы и липазы);
• инструментальные методики: УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка (определяют отёк, стеноз, дивертикул).

Уточняющие методы диагностики функциональных расстройств билиарного тракта:

• УЗИ с оценкой функционального состояния жёлчного пузыря и сфинктера Одди;
• дуоденальное зондирование;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холесцинтиграфия;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (предпочтительно с введением секретина);
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином;
• трансэндоскопическая манометрия.

Авторы делают упор на том, что обследовать больных нужно обязательно, так как ФРБТ вызывают не только боль в правом подреберье, но ощущение тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвоту, изжогу, отрыжку, горький привкус во рту, вздутие живота, нарушения стула [18], что значительно ухудшает качество жизни и общее самочувствие. Также билиарные функциональные расстройства могут вызывать:

• холестаз (застой жёлчи);
• билиарный сладж (образование холестериновых или других кристаллов);
• появление жёлчных камней;
• холецистит (из‑за присоединения инфекции);
• вторичное поражение печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз) [19].

Принципы лечения функциональных расстройств билиарного тракта

Терапия ФРБТ направлена на восстановление выделения жёлчного секрета, моторной функции жёлчного пузыря, тонуса сфинктера, давления в двенадцатиперстной кишке. Немалую роль в лечении ФРБТ играет диета, которая имеет свои особенности:

•  питание дробное, 5–6 приёмов пищи;
• в рационе должны присутствовать продукты, содержащие пищевые волокна — чтобы активизировать выведение жёлчи из жёлчного пузыря;
• при гипокинетической форме дисфункции — показано ввести в меню минеральную воду средней минерализации в зависимости от кислотообразующей функции желудка;
• гиперкинетический — пить воду малой минерализации, негазированную или слабогазированную.

Фармакотерапия функциональных расстройств билиарного тракта

Как отмечают авторы работы, лекарственная терапия в первую очередь назначается с целью купирования спазма гладкой мускулатуры и восстановления моторики ЖП [17]. На сегодняшний момент для этого активно используются релаксанты гладких мышц, которые успешно справляются с болью в животе.

В группу релаксантов гладкой мускулатуры входят:

• антихолинергические средства;
• нитраты;
• блокаторы кальциевых каналов;
• миотропные спазмолитики;
• холеспазмолитики;
• ботулинический токсин.

Антихолинергические средства

М-холиноблокаторы, например, препараты красавки, платифиллин, метацин и пр. По данным исследователей, эти лекарственные средства из‑за выраженных побочных проявлений многие врачи стараются не применять.

Гиосцина бутилбромид в отличие от перечисленных выше средств не проходит через гематоэнцефалический барьер и отличается низкой (8–10 %) биодоступностью. Тем не менее, препарат может спровоцировать нежелательные эффекты, характерные для М-холинолитиков. По этой причине его категорически нельзя применять при глаукоме, доброкачественной гиперплазии простаты, органических стенозах ЖКТ, тахиаритмиях.

Нитраты

К нитратам относят нитроглицерин, нитросорбид и другие. Так как эта группа имеет кардиоваскулярные эффекты и склонна к развитию толерантности, её, по мнению авторов работы, нецелесообразно использовать для длительного лечения ФДБТ.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Выделяют селективные и неселективные блокаторы кальциевых каналов.

Неселективные БКК провоцируют расслабление гладких мышц, одновременно оказывают множественные кардиоваскулярные эффекты. Чтобы препараты смогли воздействовать на мускулатуру жёлчных путей, необходимы высокие дозировки, поэтому неселективные блокаторы кальциевых каналов практически исключаются из перечня лекарственных средств в гастроэнтерологии.

К селективным БКК относится пинаверия бромид, который оказывает своё лекарственное воздействие на уровне толстого кишечника. По данным авторов работы, только 5–10 % средства способно влиять на жёлчные пути, уменьшая внутрипросветное давление, что улучшает продвижение жёлчного секрета.

Миотропные спазмолитики

Бывают неселективные и селективные. К неселективным относится дротаверин, отилония бромид и пр. Они не вызывают нежелательных проявлений как М-холинолитики, не имеют направленного воздействия на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, а оказывают системный эффект на все гладкие мышцы в организме. Поэтому их стараются назначать короткими курсами и обычно при спастических состояниях.

К селективным относится мебеверина гидрохлорид, который напрямую воздействует на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, купируют спазм, не влияя на перистальтические движения кишечника и не оказывая антихолинергического эффекта.

Холеспазмолитики

В этой группе присутствует препарат гимекромон (аналог холецистокинина). Он является желчегонным лекарственным средством, усиливающим секрецию и выведение жёлчи, отличается селективным спазмолитическим воздействием на жёлчные протоки и сфинктер Одди. Это ЛС не угнетает перистальтические движения кишечника, не понижает артериальное давление, но при этом уменьшает застой жёлчного секрета и предупреждает образование кристаллов холестерина, не давая развиться холестазу.

Ботулинический токсин

Мощный ингибитор выработки ацетилхолина. При назначении в виде инъекций в сфинктер Одди понижает давление в нём, стимулирует отток жёлчи, облегчает состояние, купирует болевые ощущения. При такой эффективности данных о длительном применении ботулинического токсина нет.

В устранении боли особое внимание уделяют лекарственным средствам, воздействующим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия боли. По данным авторов исследования, сегодня идёт обсуждение возможности применения при билиарной боли антидепрессантов, антагонистов 5‑НТ3‑рецепторов, агонистов опиоидных рецепторов. Выбирают ЛС в соответствии с локализацией спазма и силой спазмолитического воздействия лекарственного препарата.

Терапия гипофункции

Как отмечают авторы работы, при гипофункции жёлчного рекомендуется использовать холеретики и холекинетики. Гипомоторные нарушения требуют назначения прокинетиков — домперидона, метоклопрамида, итоприда, тримебутина в терапевтических дозировках до нормализации моторной функции [17].

Урсодезоксихолевая кислота

Важной частью лечения ФРБТ является улучшение реологических свойств жёлчи. Это достигается применением лекарственных средств на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в составе комплексной терапии. УДХК общепризнанно считается основой базисного лечения всех больных с ФРБТ [20]. Она нормализует физико-химические и реологические свойства жёлчного секрета, снижает количество микролитов, не допускает образования камней [20].

Нормализация пищеварения

Для улучшения пищеварения и всасывания полезных веществ при функциональных расстройствах билиарного тракта в комплексной терапии используются буферные антациды, альгинаты, адсорбенты и полиферментные средства. Обязательно включают этап санации пищеварительного тракта кишечными антисептиками с использование пробиотиков и пребиотиков [21].

Авторы работы делают вывод, что именно комплексный подход к терапии ФРБТ, включающий не только лекарственную терапию, но и диету, позволяет добиться положительной динамики. Выбор препаратов должен осуществляться в соответствии с их эффективностью и безопасностью для пациента.