Язвенная болезнь: стандарт лечения

Согласно актуальной российской статистике, 11–14 % мужчин и 8–11 % женщин в течение жизни могут заболеть язвенной болезнью (ЯБ)¹. А это значит, что каждый десятый посетитель аптеки — потенциальный пациент гастроэнтеролога. Закономерно, что препараты для лечения этой патологии очень востребованы, и фармспециалистам нередко приходится консультировать посетителей с соответствующими запросами.

Клиническая картина язвенной болезни

Не секрет, что многие соотечественники не торопятся обращаться к врачу и при появлении проблемы со здоровьем нередко сначала идут с жалобами в аптеку. Фармспециалист не может и не имеет права устанавливать диагноз и, тем более, назначать лечение язвы желудка препаратами. Однако суметь понять, что посетителю нужна помощь врача и настойчиво порекомендовать проконсультироваться со специалистом первостольник должен. Учитывая высокую распространённость ЯБ, сотрудникам аптек важно помнить её классические проявления.

Начнём с того, что язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, которое протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии. Ведущее его проявление — образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Патогенез заболевания сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки. Ослабление защитных свойств последней может возникать в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток и действия ряда других факторов.

Решающая роль в развитии ЯБ принадлежит инфекции H. Pylori, которую обнаружили в 1983 году австралийские учёные Б. Маршалл и Дж. Уоррен. Эти микроорганизмы способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспаления. С хеликобактерной инфекцией ассоциировано около 80 % язв двенадцатиперстной кишки и 60 % язв желудка¹. А вот H. Pylori-негативные язвы чаще всего обусловлены приёмом НПВП.

Язвенная болезнь — заболевание, которое носит хронический характер. Типичны для неё сезонные обострения весной и осенью, когда боли и диспепсические симптомы усиливаются. Поэтому в это время года фармспециалисты могут гораздо чаще слышать запросы на средства, облегчающие проявления заболевания.

Фармакотерапия язвенной болезни

Ингибиторы протонного насоса при язвенной болезни

Препараты первой линии лечения ЯБ — ингибиторы протонного насоса (ИПН). Они рекомендуются всем пациентам с обострением для заживления язв на протяжении 4–6 недель.

По результатам мета-анализа 300 исследований, проведённого ещё в 1990 году В. Бурже с соавт., язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если удаётся поддерживать pH внутрижелудочного содержимого на уровне более 3 около 18 часов в сутки. Все более поздние научные работы, которые посвящены применению антисекреторных препаратов, содержат ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже».

Сегодня препаратами базисной терапии обострения язвенной болезни являются ингибиторы протонного насоса. Их назначают для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более краткие сроки. Подтверждена значительно более высокая эффективность ИПН по сравнению с Н2‑блокаторами в устранении симптомов и достижении рубцевания язв: доказано, что оно почти в 1,5 раза эффективнее в рамках эпителизации язвенного дефекта.

Сегодня утверждён протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в соответствующих суточных дозах:

• омепразол 20 мг;
• лансопразол 30 мг;
• пантопразол 40 мг;
• рабепразол 20 мг;
• эзомепразол 20 мг.

Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводят с интервалами 2–4 недели.

При применении ИПН, которые метаболизируются системой цитохрома Р450, могут возникать вопросы лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых осуществляется с помощью ферментов этой же системы.

Самое низкое сродство к системе цитрохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол — они метаболизируются без участия ферментов цитохрома Р450.

Пациентам с язвенным кровотечением в рамках комбинированной терапии, включающей мероприятия по достижению гемостаза, назначают ИПН внутривенно: одномоментно болюсно 80 мг эзомепразола внутривенно с последующей внутривенной инфузией в дозе 8 мг в час в течение 72 часов. Внутривенное введение ИПН позволяет значительно снизить риск повторных кровотечений.

Н₂‑блокаторы при язвенной болезни

Препараты этой группы (ранитидин и фамотидин) подавляют секрецию соляной кислоты за счёт вытеснения гистамина из связи с Н₂‑рецепторами париетальных клеток. Н₂‑блокаторы обеспечивают снижение внутрижелудочного pH менее 3 на протяжении суток в течение 8–10 часов. Применение этих препаратов в течение 4–6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70–80 % пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 55–60 % пациентов с язвой желудка.

Однако на практике Н₂‑блокаторы применяются редко из‑за наличия более эффективной и доступной альтернативы (ИПН). Н₂‑блокаторы назначают прежде всего при невозможности использования ИПН или в комбинации с ними для усиления антисекреторного эффекта.

Эрадикационная терапия при язвенной болезни

Проведение эрадикационной терапии показано всем пациентам с язвенной болезнью и положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori. Это лечение обеспечивает снижение риска рецидива заболевания в течение года после рубцевания язвы почти на 50 %. В целом же риск рецидива язвенной болезни желудка у тех, кто получил эрадикационную терапию, более чем в 3 раза ниже, а двенадцатиперстной кишки — более чем в 5 раз ниже по сравнению с теми, кто получал плацебо.

Существует несколько схем эрадикационной терапии. В соответствии с рекомендациями последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori Маастрихт-V, выбор схемы зависит от частоты резистентности к кларитромицину в данном регионе.

В качестве схемы первой линии назначают стандартную тройную терапию без предварительного тестирования на чувствительность к антибиотикам, если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15 % (в России эти показатели не превышают 10 %). Таким образом, в нашей стране терапия первой линии — стандартная тройная схема эрадикационной терапии.

Эрадикационная терапия первой линии

Стандартная тройная схема эрадикационной терапии

1. ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки.
2. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки.
3. Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки.

Длительность 14 дней.

Повысить эффективность стандартной тройной терапии позволяют:

• назначение повышенной дозы ИПН — в 2 раза больше по сравнению со стандартной, дважды в день;
• увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином до 14 дней –только такая продолжительность обеспечивает эффективность стандартной эрадикационной терапии, сопоставимую с таковой при назначении других схем;
• подробное информирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приёма препаратов.

При непереносимости препаратов группы пенициллина, а также в других случаях, когда стандартная схема не может использоваться, допустимо назначение классической четырехкомпонентной схемы.

Четырехкомпонентная схема эрадикационной терапии (квадротерапия)

1. Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.
2. ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки.
3. Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.
4. Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки.

Длительность квадротерапии — 10 дней.

Эрадикационная терапия второй линии

Применяется при неэффективности стандартной тройной терапии. В её качестве могут применять квадротерапию для лечения язвенной болезни или схему с фторхинолонами, которую назначают только врачи-гастроэнтерологи по взвешенным показаниям.

Схема эрадикационной терапии второй линии с фторхинолоном

1. ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки.
2. Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки.
3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

Терапия третьей линии

Основывается на определении индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам. Назначается при неэффективности или невозможности использования терапии первой и второй линии.