Жизнь после инфаркта

Течение ишемической болезни сердца (ИБС) в постинфарктном периоде зависит от прогрессирования атеросклероза и развития осложнений. Учёные по всему миру изучают эту проблему и ищут оптимальные схемы терапии пациентов, перенёсших сосудистую катастрофу. Так, российские исследователи Гафурова Р. М., Исламова У. А. и Абдуллаев А. А. в своей работе «Сравнительная эффективность разных лекарственных схем в динамике конечных точек исследования в постинфарктном периоде» рассматривают влияние различных комбинаций лекарственных средств в сочетании со стандартным лечением на динамику конечных точек в постинфарктном периоде, таких, как повторный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и смерть. Мы публикуем краткий обзор этой научной статьи. Надеемся, изложенные в ней данные помогут нашим читателям актуализировать свои знания по вопросу лекарственной терапии в постинфарктный период.

Основы фармакотерапии в постинфарктный период

Прежде всего авторы отмечают, что улучшение прогноза и качества жизни пациентов, перенёсших инфаркт миокарда (ИМ), может быть достигнуто профилактикой дезадаптивного ремоделирования и электрической нестабильности миокарда в постинфарктном периоде. Авторы отмечают, что в стандартной терапии пациентов для этого используют статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), β-адреноблокаторы (БАБ), антиагреганты и, в последние годы, препарат омега-3‑полиненасыщенных жирных кислот [2, 3, 4]. Также патогенетически обоснованным, но малоизученным в данный момент является использование в этом комплексе миокардиального цитопротектора триметазидина [5, 9]. И, несмотря на успешное развитие хирургических и интервенционных методов лечения больных в постинфарктном периоде, актуальность медикаментозной терапии всё ещё высока. А множество неясных моментов во вторичной профилактике ИБС после Q-ИМ обосновывает поиск новых сочетаний медикаментов и их внедрение в практику для большей эффективности лечения.

Лекарственная терапия после инфаркта: результаты исследования

В открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование, на которое опирается Гафурова Р. М. и соавт., вошли результаты двухлетнего динамического наблюдения 316 больных, перенёсших Q-ИМ, на базе муниципальной поликлиники № 4 Махачкалы и клиники кардиологии ДГМА в период с января 2003 г. по июнь 2010 г. Дизайн исследования предусматривал соблюдение медицинских рекомендаций по модификации образа жизни после инфаркта миокарда на протяжении двух лет.

В контрольной группе (103 пациента) применялась стандартная терапия, включавшая ацетилсалициловую кислоту, симвастатин, эналаприл, метопролол и по показаниям другие средства. В 1‑й группе (107 пациентов) больным в сочетании со стандартной терапией назначали триметазидин. Во 2‑й группе (106 пациентов) назначали препараты рамиприл и карведилол в сочетании с триметазидином. Сопутствующее лечение в группах было максимально стандартизовано с целью устранения дополнительных влияний.

В своей работе авторы отмечают, что впервые у пациентов, перенёсших Q-ИМ, определена сравнительная эффективность испытуемых схем и стандартного лечения в изменении конечных точек (смерть, развитие повторного ИМ или нестабильной стенокардии (НС), комбинированный критерий — сумма всех конечных точек). Наибольшей эффективностью в снижении частоты осложнений в постинфарктном периоде обладает комбинация триметазидина с рамиприлом и карведилолом, наименьшей — стандартное лечение эналаприлом и метопрололом без включения триметазидина.

Карведилол после инфаркта

Карведилол, включённый в схему лечения, обладает тремя уникальными свойствами: сверхвысокой кардиоселективностью, вазодилатацией и антиоксидантной активностью. Он обладает выраженным гипотензивным и антиангинальным действием, что широко используется в лечении гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности на основе ИБС [10]. Максимальный профилактический эффект β-адреноблокаторов достигается, если они назначаются с первых суток от развития ИМ и в течение 6 месяцев. Также антиишемические, антиаритмические и антиагрегационные свойства карведилола служат основанием для длительного его назначения с целью профилактики ХСН и улучшения качества жизни у больных, перенёсших Q-ИМ.

Рамиприл после инфаркта

Фармакокинетические и фармакодинамические особенности рамиприла позволяют характеризовать его в качестве одного из ИАПФ первой линии в лечении пациентов после ИМ [6]. Среди ИАПФ рамиприл отличается максимальной продолжительностью действия, выраженной липофильностью, тканевой аффинностью. Авторы приводят данные о том, что лечение эналаприлом, фозиноприлом, каптоприлом, квинаприлом и лизиноприлом сопровождалось значительно более высокой смертностью, чем терапия рамиприлом. Лишь у больных, лечившихся периндоприлом, выживаемость достоверно не отличалась — она была несколько ниже таковой при применении рамиприла. Причём существенное достоверное снижение летальности сохраняется в течение длительного времени после инфаркта миокарда, даже в тех случаях, когда ИАПФ уже отменены [7]. Гафурова Р. М. и соавт. отмечают, что сравнение результатов различных рандомизированных исследований показывает, что наибольшее снижение смертности после Q-ИМ под влиянием ИАПФ наблюдалось только у пациентов, имевших клинические признаки ХСН или скрытую дисфункцию левого желудочка (фракция выброса меньше 40 %) [1].

Лучшая комбинация препаратов после инфаркта миокарда

Наиболее эффективной по мнению авторов статьи представлялась комбинация из рамиприла, карведилола и триметазидина, которая существенно уменьшила число эпизодов болевых и безболевых ишемий миокарда, частоту экстрасистолий в постинфарктном периоде. Другие сочетания также уменьшали частоту регистрации эпизодов ишемии миокарда в периоде восстановления после инфаркта, но в меньшей степени, что согласуется с результатами других авторов [8].

Результаты исследования показали, что включение триметазидина в стандартную терапию в течение 6 месяцев раннего постинфарктного периода у пациентов, перенёсших Q-ИМ, способствует уменьшению в сравнении с контрольной группой в первые два года повторных ИМ на 33 %; НС — на 41 %; смертных случаев — на 30 % и суммарного критерия (смерть+нестабильная стенокардия+ повторный инфаркт миокарда) — на 35 %. Также сочетанное применение триметазидина, рамиприла и карведилола в постинфарктном периоде приводит к улучшению клинических показателей в большей степени: повторных ИМ — на 42 %; НС — на 55 %; смертных случаев — на 38 % и суммарного критерия — на 52 %.

Авторы отмечают, что применение рамиприла и карведилола в адекватных дозах имеет преимущество перед эналаприлом и метопрололом в составе стандартной терапии у пациентов в  период реабилитации после инфаркта. Результаты данного исследования могут рассматриваться как научное обоснование использования разных лекарственных схем лечения в решении проблемы вторичной профилактики ИБС в постинфарктном периоде. Комплексное лечение ИАПФ, БАБ и триметазидином, проведённое в самый нестабильный 6‑месячный период после перенесённого Q-ИМ под наблюдением в амбулаторных условиях, когда активно происходят процессы ремоделирования миокарда, коронарного русла в новых условиях, оказалось достаточным и для последующего двухлетнего периода в предупреждении электрической нестабильности миокарда. Авторы отмечают, что это служит хорошим подспорьем в предупреждении различных, в том числе фатальных, нарушений ритма и проводимости сердца в постинфарктном периоде.