18+

Статьи / Журнал /

Генитальный герпес

Генитальный герпес широко распространен среди людей репродуктивного возраста. Обострения инфекции снижают качество жизни ­пациентов.

Ниже представлена актуальная информация по теме генитального гер-песа, его симптомов у женщин и мужчин, причин возникновения, и способов лечения.

Этиология

  • Herpes simplex 1 типа (HSV-1, распространенная причина оролабиального герпеса).
  • Herpes simplex 2 типа (HSV-2, исторически ассоциирован с половым путем передачи).

Местные симптомы

  • Болезненное изъязвление в области наружных половых органов, шейки матки, прямой кишки.
  • Паховый лимфаденит, как правило, двусторонний в начале заболевания. При рецидивах стороны могут чередоваться.
  • Дизурия.
  • Вагинальные или уретральные выделения.

Системные симптомы

  • Лихорадка.
  • Миалгия.
  • Чаще ассоциируется с первоначальной инфекцией, чем с хронической.

Общая информация*

  • Типичные симптомы при первичном инфицировании ощущают только 30% больных генитальным герпесом (ГГ).
  • Инкубационный период ГГ колеблется от 2 дней до 2 недель.
  • Эпизоды ГГ могут быть начальными или рецидивирующими, а также симптоматическими или бессимптомными. В большинстве случаев ГГ протекает субклинически.
  • ГГ может быть вызван ППГ-1 и ВПГ-2. ВПГ-2 чаще ассоциирован с ГГ в молодом возрасте, а ВПГ-1 — в старшем.
  • После первичной инфекции вирус проникает в локальные сенсорные ганглии и периодически реактивируется, провоцируя симптоматические или бессимптомные рецидивы ГГ.
  • В среднем в месяц происходит 0,34 симптоматических рецидива герпеса, ассоциированного с ВПГ-2, ВПГ-1 рецидивирует в 4 раза реже. Со временем частота рецидивов в большинстве случаев снижается.

*В соответствии с Национальными британскими рекомендациями по лечению ГГ, 2014 год.

Формы рецидивирующего ГГ (РГГ) наружных половых органов у женщин, клиническая картина и диагностика

Клиническая форма РРГ Клиническая картина Диагностика
Типичная форма

Типичные или атипичные (в зависимости от формы) поражения в перианальной зоне и в области наружных половых органов различной степени выраженности.

Посев или ПЦР (соскоб или мазки-отпечатки из очага поражения).

Атипичная форма:
  • некротическая,
  • буллезная,
  • зудящая,
  • очаг в виде трещины.
Субклиническая форма

Клинические проявления и диагностика ГГ органов малого таза у женщин

Локализация очага поражения Форма ГГ Клиническая картина Диагностика

ВПГ-инфекция нижнего отдела урогенитального тракта и анальной области:

  • вход во влагалище,
  • влагалище,
  • влагалищная часть шейки матки,
  • цервикальный канал,
  • уретра,
  • мочевой пузырь,
  • анус, ампула прямой кишки.
Очаговая форма Единичные или сгруппированные на эритематозном фоне везикулезно-эрозивные поражения; трещины в анальной области. Посев или ПЦР (соскоб или мазки-отпечатки из очага поражения).
Диффузная форма, типичная форма. Симптомы хронического неспецифического воспаления органов малого таза. ПЦР или посев отделяемого из урогенитального тракта и ануса.

ВПГ-инфекция верхнего отдела урогенитального тракта:

  • слизистая оболочка полости матки,
  • тело матки,
  • маточные трубы,
  • яичники.
Субклиническая форма. Признаков воспаления нет; в микроскопическом анализе цервикального отделяемого лейкоцитоз (до 200-250 в поле зрения). ПЦР или посев отделяемого из урогенитального тракта.
Бессимптомная форма. Клинических и лабораторных признаков воспаления нет.

Диагностика

Посев:

  • специфичность около 100%, чувствительности зависит от выраженности клинических проявлений: более 90% при везикулярных или гнойных поражениях, 70% при язвенных поражениях и только 27% на этапе образования корки,
  • неправильная транспортировка материала может дополнительно снижать чувствительность.

ПЦР (кровь, соскоб):

  • считается предпочтительным методом для диагностики ГГ,
  • повышает вероятность обнаружения ВПГ в сравнении с посевом,
  • после получения положительных результатов подтверждающие исследования не требуются.

Серологические исследования:

  • при выявлении антител к ВПГ-2 у пациентов с низкой вероятностью генитального герпеса необходимо контрольное исследование несерологическим методом,
  • «золотым стандартом» диагностики ВПГ считается Вестерн-блот анализ (чувствительность 91-99%, специфичность 92-98%)*. Его отрицательная сторона — высокая стоимость.

Серологические исследования предпочтительны:

  1. при подозрении на ГГ и невозможности выполнения посева или ПЦР,
  2. для диагностики бессимптомных случаев,
  3. при впервые выявленных эпизодах ГГ (для выяснения, первично ли инфицирование или имеет место рецидивирующая инфекция),
  4. для обследования бессимптомных половых партнеров людейс установленным ГГ, в том числе женщин, планирующих беременность или беременных.

*Данные Британского национального руководства по ведению больных ГГ, 2014 год.

Интерпретация серологических исследований

  ВПГ-2 отрицательный ВПГ-2 отрицательный

ВПГ-1 отрицательный

Возможно, анализ проводился в период серонегативного окна.
  • Возможно, анализ проводился в период серонегативного окна для ВПГ-1.
  • Антитела к ВПГ-2 предполагают вероятную генитальную инфекцию, негенитальная локализация маловероятна.

ВПГ-1 положительный

  • Антитела к ВПГ-1 предполагают герпетическую инфекцию, но не указывают на ее локализацию.
  • Возможно, период серонегативного окна для ВПГ-2.
Возможна и оральная, и генитальная локализация герпетической инфекции.

Лечение ГГ в соответствии с действующими Европейскими рекомендациями по ведению пациентов с генитальным герпесом (2010 год)

  Препарат, дозировка Курс лечения

Первый эпизод ГГ

  • Ацикловир 200 мг 5 раз в день или
  • ацикловир 400 мг 3 раза в день или
  • валацикловир 500 мг 2 раза в день или
  • фамцикловир 250 мг 3 раза в день.
5 дней

Рецидивирующий ГГ

Стандартный курс:
  • ацикловир 200 мг 5 раз в день или
  • ацикловир 400 мг 3 раза в день или
  • фамцикловир 125 мг 2 раза в день или
  • валацикловир 500 мг 2 раза в день.
5 дней
Короткий курс:
  • ацикловир 800 мг 3 раза в день или
  • фамцикловир 1 г 2 раза в день или
  • валацикловир 500 мг 2 раза в день.
  • 2 дня
  • 1 день
  • 3 дня

Супрессивная терапия*

  • Ацикловир 200 мг 4 раза в день или
  • ацикловир 400 мг 2 раза в день** или
  • валацикловир 250 мг 2 раза в день*** или
  • фамцикловир 250 мг 2 раза в день****.
Ежедневно в течение года*****.

*Показана при частых рецидивах ГГ, крайне негативно влияющих на качество жизни пациента.

**Доза 200 мг 4 раза в день более эффективна, чем 400 мг 2 раза в день.

***Эффективность ацикловира 400 мг 2 раза в день и валацикловира 250 мг 2 раза в день идентична.

****Эффективность валацикловира 250 мг 2 раза в день и фамцицловира 250 мг 2 раза в день идентична.

*****Решение о продолжении супрессивной терапии пересматривается один раз в год.

Ведение иммунонекомпетентных и ВИЧ-положительных пациентов с ГГ в соответствии с действующими Европейскими рекомендациями (2010 год)

  Препарат, дозировка* Курс лечения

Первый эпизод ГГ, рецидивирующий ГГ**

  • Ацикловир 200-400 мг 5 раз в день*** или
  • валацикловир 500-1000 мг или
  • фамцикловир 250-500 мг.
5-10 дней (до момента эпителизации всех поражений)

Супрессивная терапия

  • Ацикловир 200 мг 4 раза в день или
  • ацикловир 400 мг 2 раза в день или
  • валацикловир 500 мг 2 раза в день.
 

*Если на 3-5-й день терапии образуются новые очаги поражения, дозировку увеличивают.

**При молниеносном развитии заболевания пероральные препараты меняют на внутривенные.

***Для лечения пациентов с острой ВИЧ-инфекцией стандартную дозировку удваивают.

Ведение беременных женщин с ГГ в соответствии с действующими Европейскими рекомендациями (2010 год)

  Препарат, дозировка Курс лечения

Первый эпизод ГГ

Манифестация в первом и втором триместре беременности*.
  • Ацикловир 200 мг 4 раза в день или
  • ацикловир 400 мг 2 раза в день.
При тяжелом течении заболевания:
  • Ацикловир 5 мг/кг в/в через каждые 8 часов (при уменьшении выраженности симптомов переходят на пероральную терапию).

С 36 недели беременности супрессивная терапия:

  • Ацикловир 400 мг 3 раза в день до родов.
Манифестация в третьем триместре беременности**.

С 36 недели беременности супрессивная терапия:

  • Ацикловир 400 мг 3 раза в день до родов.
5 дней

Рецидивирующий ГГ

С 36 недели беременности супрессивная терапия:
  • Ацикловир 400 мг 3 раза в день.
До родов.

*Безопасность ацикловира на ранних сроках беременности не доказана. В первом триместре беременности не рекомендуется эпизодическая или непрерывная терапия ацикловиром (за исключением случаев тяжелого течения ГГ). Применяют минимальную эффективную дозу.

**Для всех женщин, особенно тех, у кого симптомы начали развиваться за 6 недель до предполагаемых родов или позже, показано родоразрешение с помощью кесаревого сечения.

Препараты для лечения генитального герпеса, международные и торговые названия, форма выпуска

Группа Международное название Торговое название Форма выпуска
Противовирусные средства Ацикловир Ацигерпин Порошок для приготовления раствора д/инф. 250 мг.
Ацикловир Лиофилизат для приготовления раствора д/инф. 250 мг; таблетки 200 мг.
Виролекс
Зовиракс
Валацикловир Валацикловир Таблетки 500 мг.
Валогард
Валтрекс
Фамцикловир Минакер Таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг.
Фамацивир
Фамвир
Фамцикловир-Тева

Эффективность фармакотерапии генитального герпеса, сравнительная характеристика лекарственных препаратов*

Лекарственный препарат Эффективность Преимущества и недостатки по сравнению с другими противовирусными
Первый эпизод ГГ
Рецидивирующий ГГ
Супрессивная терапия
Ацикловир
  • улучшение через 2 дня терапии в стадии манифестации;
  • улучшение через 4 дня на стадии заживления поражений;
  • улучшение через 7 дней в острую фазу ГГ.
  • улучшение через 1 день терапии в стадии манифестации;
  • улучшение через 1-2 дня на стадии заживления поражений;
  • улучшение через 2 дня в острую фазу ГГ.
  • у 71% пациентов прекращаются рецидивы через 4 месяца лечения;
  • у 80-94% пациентов терапия приводит к переходу РГГ в субклиническую форму.

Преимущества:

  • экономически выгодный,
  • маленький размер таблеток,
  • существование жидкой лекарственной формы.

Недостатки:

  • Неудобный режим дозирования.
Валацикловир Нет разницы в эффективности по сравнению с ацикловиром.
  • у 69% пациентов рецидивы прекращаются через 4 месяца лечения;
  • у 81% пациентов терапия приводит к переходу РГГ в субклиническую форму.

Преимущества:

  • более удобный режим дозирования, чем у ацикловира,
  • маленький размер таблеток,

Недостатки:

  • высокая стоимость,
  • нет жидкой формы выпуска.
Фамцикловир
  • у 78% пациентов рецидивы прекращаются через 4 месяца лечения;
  • у 87% пациентов терапия приводит к переходу РГГ в субклиническую форму.

*Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), США, по ведению пациентов с ЗППП, 2012 год.



1081 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Комментарии
comments powered by HyperComments