18+

Статьи — Журнал — Диагноз и лечение

Удар выше пояса

Подробная инструкция по препаратам от боли в животе: как подобрать спазмолитик исходя из симптомов и в каких случаях отправлять больного к врачу

На протяжении жизни человек неоднократно испытывает боль в животе. В возрасте до 50 лет чаще всего причина боли носит не органический, а функциональный характер, когда медикаментозная терапия, скорее всего, будет эффективна. Причиной может быть кишечная колика (у детей первых месяцев жизни), синдром разраженного кишечника, дискинезия желчевыводящих путей, дисфункция сфинктера Одди и др. Около трети случаев функциональной боли сопровождаются спазмом гладкой мускулатуры ЖКТ. Именно поэтому так широко используются спазмолитики без назначения врача. Оказывая выраженное обезболивающие действие и нормализуя функционирование органа, они, в отличие от ненаркотических и опиоидных анальгетиков, не вмешиваются в механизмы возникновения боли, то есть не «стирают» картину заболевания, которая критически важна при диагностике.

Nota bene!

При обращении клиента за средством от боли в животе необходимо исключить ургентные ситуации, чтобы вовремя отправить страдальца к врачу. К ним относятся:

  1. Сильная боль, мешающая спать и делать что бы то ни было, продолжается дольше 1–2 часов.
  2. Сильная боль в животе сопровождается рвотой.
  3. Сильная боль сопровождается повышенной температурой тела — 38,5°С и выше.
  4. Сильная боль сопровождается потерей сознания.
  5. Сильная боль в животе у беременной женщины.
  6. Мышцы живота напряжены, и живот жесткий, как доска.
  7. Диарея с примесью ярко-красной крови.
  8. Стул темный, дегтеобразный.
  9. Рвота кровью.
  10. Боль в животе сопровождается одновременно рвотой, диареей и сильным обезвоживанием.

Клеточный механизм боли

Гладкомышечные клетки в основном находятся в толстой кишке. В тонкой кишке их значительно меньше. Механизм сокращения клеток зависит от концентрации ионов кальция в цитоплазме. Источниками кальция является внеклеточное пространство, связанное с цитоплазмой через кальциевые (медленные) каналы мембран, а также внутриклеточное депо. Высвобождение кальция приводит к сокращению мышечной клетки. Сокращение мышечных клеток образует спазм и человек чувствует боль.

Процесс мышечного сокращения чаще всего запускает медиатор ацетилхолин, связываясь с мускариновыми холинорецепторами (М-холинорецепторами). Таким образом, блокада М-холинорецепторов приводит к снижению тонуса и расслаблению гладкой мускулатуры (а значит, помогает снять боль в животе). На этом, в частности, основан механизм действия группы препаратов под названием М-холинолитики.

Взаимодействие кальция с кальмодулином ведет к взаимодействию актина с миозином и сокращению клетки. ЦАМФ (циклический аденозинмонофосфат) и цГМФ (циклический гуанозинмонофосфат) ослабляют взаимодействие кальция с кальмодулином, а также затрудняют вход ионов кальция внутрь клетки. Уровень цАМФ и цГМФ контролируется фосфодиэстеразой (ФДЭ), которая разрушает избыток этих нуклеотидов. Таким образом, если снизить активность ФДЭ, снизится концентрация ионов кальция в цитоплазме и тонус мышечной клетки снизится.

На основе описанных механизмов регуляции концентрации кальция внутри мышечной клетки, которые нарушаются при патологических условиях и приводят к спазму, созданы основные группы спазмолитиков:

  1. М-холинолитики (атропин, гиосцина бутилбромид).
  2. Ингибиторы ФДЭ IV (дротаверин).
  3. Блокаторы выхода кальция из внутриклеточных депо или блокаторы натриевых каналов (мебеверин).
  4. Блокаторы кальциевых каналов.

М-холинолитики

М-холинолитики — одна из древнейших групп препаратов. Атропин использовался в составе лекарственных трав с IV века до н. э. Так, древнегреческий естествоиспытатель Теофраст описал мандрагору как средство для лечения ран, подагры и бессонницы, а также как «приворотное зелье». Древнегреческий военный врач Диоскорид (I век нашей эры) описал вино из мандрагоры как анестезирующее средство для лечения боли или бессонницы, которое следовало давать до операции или прижигания.

М-холинолитики наиболее эффективно влияют на верхние отделы ЖКТ. Использование неселективных М-холиноблокаторов (атропин, платифиллин, метацин) ограничено их рецептурностью, а также тем, что они обладают системным эффектом и имеют целый ряд побочных действий, таких как атония кишечника и непроходимость.

Один из относительно старейших селективных М-холинолитиков — гиосцина бутилбромид (впервые зарегистрирован в Германии 1951 году). Он действует на М1- и М3‑подтипы рецепторов, локализованные преимущественно в стенках верхних отделов ЖКТ, желчного пузыря и билиарных протоков. Гиосцина бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает слабым системным эффектом, в отличие от атропина. Однако он противопоказан людям с глаукомой, доброкачественной гиперплазией простаты, а также при органических стенозах желудочно-кишечного тракта и тахиаритмиях. Гиосцина бутилбромид накапливается в гладкой мускулатуре ЖКТ и выводится в неизмененном виде почками. Препарат успешно используется при дисфункции сфинктера Одди, дискинезии желчевыводящих путей и спазме привратника желудка.

Выраженность эффекта гиосцина бутилбромида зависит и от индивидуальной чувствительности пациента к этому препарату. К сожалению, спазмолитическое действие гиосцина бутилбромида на тонкую (кроме 12‑перстной) и толстую кишки может реализоваться при приеме дозы в 2–10 раз выше терапевтической, поэтому его применение бесполезно при спазмах в нижних отделах живота. Большое количество ограничений и рисков при приеме этого препарата требует наблюдения врача, именно поэтому в настоящее время за рубежом известные у нас М-холинолитики используются всё реже. Однако гиосцина бутилбромид по‑прежнему отпускается без рецепта.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ) IV типа

Это традиционно широко используемые спазмолитики: дротаверина гидрохлорид и папаверин. Их инъекционные формы продаются по рецепту, а таблетированные — без рецепта. ФДЭ IV широко представлена в гладкой мускулатуре по всей длине кишечника, а также в желчевыводящих и мочевыводящих путях. Таким образом, блокирование ФДЭ IV оказывает универсальное спазмолитическое действие независимо от степени спазма или его причины. Кроме того, дротаверин обладает противоотечным и противовоспалительным эффектами. Дротаверин можно использовать при острой боли в животе — как для купирования острого спазма, так и для длительной терапии дискинезий желчных ходов, желчнокаменной болезни, хронических заболеваний кишечника со спастическим синдромом, которые сопровождаются коликообразными или распирающими болями. В отличие от М-холинолитиков, дротаверин можно использовать у мужчин пожилого возраста с патологией предстательной железы, а также при сопутствующей патологии и совместном приеме с другими препаратами. Терапевтическая концентрация дротаверина в плазме при приеме внутрь достигается через 45 минут.

Блокаторы натриевых каналов

Эти препараты через каскад реакций блокируют внутриклеточные кальциевые депо. Наиболее известный препарат — производное вератровой кислоты — мебеверин. В отличие от холинолитиков, не вызывает гипотонию толстой кишки. Чаще всего этот препарат назначается при функциональных нарушениях ЖКТ или как вспомогательное средство при органических заболеваниях ЖКТ. Используется мебеверин только для курсового лечения. Мебеверин наиболее эффективен в сочетании с другими патогенетическими препаратами. В основном мебеверин отпускается по рецепту, но есть лекарственная форма в таблетках, для приобретения которой назначение врача не требуется.

На блокаторах кальциевых каналов подробней останавливаться не будем, так как у этих препаратов отсутствуют какие‑либо безрецептурные формы.

Особняком стоит безрецептурный миотропный спазмолитик тримебутин. Тримебутин действует на энкефалинергическую систему кишечника и периферические опиатные рецепторы — µ, κ и δ. Обладая сродством к рецепторам усиления и подавления перистальтики, стимулирует сокращение гладкой мускулатуры кишечника при гипокинетических состояниях и оказывается спазмолитиком при гиперкинетических. Тримебутин снижает тонус сфинктера пищевода, способствует опорожнению желудка и усилению перистальтики кишечника, а также ответной реакции гладкой мускулатуры толстой кишки на пищевые раздражители. Его используют при различных функциональных нарушениях ЖКТ.

Спросить и выбрать

Как же подобрать безрецептурный спазмолитик из обширного списка препаратов клиенту аптеки при боли в животе? Помогут наводящие вопросы:

  • Есть ли у человека хроническое органическое заболевание ЖКТ — язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит, желчная колика, дискинезия желчевыводящих путей? Как правило, пациент уже знает, что ему помогает или какой препарат ему рекомендовал врач при обострении.
  • Возраст пациента? Пожилым не подойдут селективные М-холинолитики, из‑за риска развития кишечной непроходимости. Также спазмолитики имеют возрастные ограничения для детей: мебеверин можно применять с двенадцати лет, гиосцина бутилбромид и дротаверин — с шести, тримебутин — с трех.
  • Для женщин — наличие беременности, лактация? Применение спазмолитиков при беременности возможно только по назначению врача. При лактации противопоказаны иФДЭ и тримебутин. Холинолитики и блокаторы натриевых каналов можно использовать при лактации.
  • Боль в верхних отделах живота, возможно, сопровождающаяся тошнотой или рвотой? Подойдет селективный М-холинолитик для взрослых, при отсутствии противопоказаний, описанных в инструкции к конкретному препарату.
  • Боль в нижних отделах живота? Подойдут иФДЭ IV типа и блокаторы натриевых каналов.

Источники

  1. Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта Т. М. Бенца «Новости медицины и фармации». Гастроэнтерология (239), 2008.
  2. Пчелинцев М. В. «Спазмолитики: от клинической фармакологии до фармакотерапии». Лечащий врач 7 (2008): 74–77.
  3. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология (учебник для студентов медицинских вузов) — 5‑е изд., перераб. и доп. — СПб.: изд-во «Сотис-Мед», 2013. — 588 с.
  4. Яковенко Э. П., et al. «Агонист опиатных рецепторов тримебутин в терапии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди». Журнал «Лечащий врач» 2–2014 (2017): 56.
  5. Tytgat GN. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs 2007; 67: 1343–57.

1 0 лайков 2433 просмотра

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте по теме

Акне: результат на лицо

Подбор препаратов и аптечной косметики от угревой сыпи и «черных точек» — как собрать эффективный лечебный комплекс и увеличить сумму чека

0 лайков 2039 просмотров

Кальций: важное для первостольника

11 фактов о кальции, которые помогут грамотно рекомендовать его покупателям — применение, совместимость и заблуждения

0 лайков 2255 просмотров

Комментарии

comments powered by HyperComments