Беременность вопреки

Автор перевода: Александра Варшал

Pregnancy in dialysis patients: a case series Khalid A Al-Saran* and Alaa A Sabry, Journal of Medical Case Reports 2008, 2:10

Источник: www.jmedicalcasereports.com

Введение

У пациенток с хронической почечной недостаточностью (ХПН) значительно снижена фертильная функция. Беременность для женщин с патологией почек связана с повышенным уровнем осложнений у плода и прогрессией заболевания почек у матери. За последние 20 лет значительно повысилось качество антенатального и неонатального ухода, поэтому исходы для ребенка улучшились.

Специальное исследование в Саудовской Аравии выявило, что частота беременности среди женщин с терминальной стадией ХПН, регулярно проходящих гемодиализ, за 5 лет составила 7% [1]. Такая статистика может отражать культурные особенности страны, которые поощряют рождение детей.

Ниже описаны два случая успешного ведения беременности в нефрологическом центре принца Салмана (Prince Salman Center for Kidney Diseases – PSCKD).

Случай первый

Женщина 37 лет забеременела в восьмой раз, в анамнезе 6 родов и 1 выкидыш во втором триместре. Проходит гемодиализ с января 2006 года в PSCKD. Через три месяца после начала гемодиализа пациентка начала жаловаться на вздутие живота на фоне четырехнедельной аменореи. Беременность подтвердилась по данным анализа на сывороточный ХГЧ и ультразвукового исследования. У пациентки курс диализа состоял из 3 сеансов в неделю по 7 часов каждый, поскольку она отказалась от ежедневного диализа. Адекватность режима диализа подтверждалась специальными лабораторными исследованиями.

Для коррекции анемии дозировку эритропоэтина во время беременности увеличили с 8000 единиц в неделю до 14 000 единиц, чтобы поддерживать Hb на уровне 100 г/л (норма для беременных: 110–120 г/л). Также увеличили дозировку железа. Если до беременности больная принимала фумарат железа per os (100 мг/день), то во время беременности перешла на внутривенное введение сахарата железа (100 мг в неделю). Больная также получала карбонат кальция 1500 мг/день для связывания фосфатов, мультивитамины и фолиевую кислоту. Средний уровень азота мочевины крови (АМК) составлял 15,13 мг/дл (норма: 7–21 мг/дл). АД сохранялось нормальным без медикаментозной коррекции. На 30-й неделе пациентка самопроизвольно родила мальчика весом 2,3 кг, неонатальный период прошел без особенностей.

Случай второй

Женщина 39 лет забеременела в 9-й раз, в анамнезе четверо родов и четыре выкидыша. Ее первая беременность осложнилась преэклампсией, тем не менее все завершилось благополучно, и три последующие беременности протекали без осложнений. В первом триместре девятой беременности (март 2006 года) пациентка страдала от постоянной тошноты и рвоты, кроме того, развился отек нижних конечностей. Анализ мочи выявил массивную протеинурию, биохимический анализ крови показал высокий уровень креатинина (15,56 мг/дл при норме до 1,1 мг/дл) и АМК (74 мг/дл). Таким образом, была диагностирована терминальная стадия ХПН. Биопсия почек не проводилась: пациентка отказалась и, кроме того, было известно о хроническом гломерулонефрите в анамнезе.

С момента постановки диагноза больная начала курс гемодиализа. Ее перевели в центр на 20-й неделе беременности, когда потребовался ежедневный 6-часовой диализ, который поддерживал очищение организма на адекватном уровне.

Пациентка принимала следующие препараты: для коррекции АД метилдопу (по 500 мг три раза в день с коррекцией дозы для поддержания целевого давления ниже 120/80 мм рт. ст.), фолиевую кислоту (5 мг один раз в день) и карбонат кальция (по 600 мг три раза в день). Как и ожидалось, во время беременности у пациентки возросла потребность в эритропоэтине (с 6000 единиц в неделю до 14 000) и железе (сахарат железа внутривенно 100 мг, 1 раз в неделю вместо 100 мг фумората железа в день per os). Альбумин колебался от 28 до 30 г/л, а гемоглобин от 83 до 97 г/л.

На 32-й неделе беременности у пациентки началась преэклампсия – артериальное давление не снижалось даже при увеличении дозы метилдопы, развилась протеинурия. В результате планового кесарева сечения родилась девочка весом 1,7 кг, неонатальный период прошел без особенностей.

Обсуждение

В 1971 году Confortini et al. [2] доложили о первой удачно завершившейся беременности у женщины на постоянном гемодиализе. Последние публикации говорят о том, что 1–7% женщин на диализе беременеют [3]. Более того, сегодня такие беременности часто заканчиваются благополучно: 30–50% беременных рожают живых детей [3].

В Саудовской Аравии, по данным специального исследования, длившегося 5 лет (1985–1990), беременность имели 7% женщин на гемодиализе (27 из 380). Благоприятный исход был у 10 пациенток (т.е. у 37%).

Особого внимания требует ранняя диагностика беременности у пациенток с терминальной стадией ХПН. Нерегулярный менструальный цикл, аменорея, тошнота и повышенный уровень субъединицы ХГЧ, которые наблюдаются у некоторых пациенток с ХПН, могут давать «ложноположительные представления» о беременности. Из-за поздней диагностики беременности интенсивный антенатальный уход начинается позже, что снижает возможность успешного завершения беременности [5].

В одном из описанных случаев симптомы беременности вначале были приняты за неэффективность диализа. Традиционный тест на беременность у пациенток с ХПН не надежен, поскольку может давать ложноположительный результат [6]. Согласно рекомендациям было использовано УЗИ для подтверждения беременности и установления ее срока сразу после того, как пациентка сообщала о возможной беременности. Тем не менее при наличии абдоминальных жалоб лучше вначале проверить ХГЧ крови, прежде чем проводить рентгенографическое исследование брюшной полости.

По данным исследования 2003 года, количество благополучно закончившихся беременностей у пациенток на диализе выросло по сравнению с 80-ми годами ХХ века [7]. Прогноз лучше у тех женщин, которые забеременели до начала диализа, чем у тех, кто забеременел, уже получая диализ [4].

Однако эти данные должны быть интерпретированы с осторожностью по нескольким причинам. Во-первых, не существует пока обширных проспективных исследований среди женщин с терминальной стадией ХПН. Во-вторых, литература о беременности у женщин на диализе представляет собой в основном обзорные работы, ретроспективные одноцентровые исследования и описание случаев. В-третьих, беременности, которые прерываются в первом или втором триместре (выкидыши или аборты), не всегда включались в работы, что могло повлиять на результаты.

Выживаемость младенцев увеличилась с 20–30% в 1980-х [8] до 50% в 2003 [2]. Вероятно, это связано с тем, что таких женщин ведут одновременно нефрологи, специалисты по диализу, акушеры-гинекологи и в нужный момент подключаются неонатологи. Несмотря на успехи, неонатальная смертность у женщин на диализе остается выше, чем в популяции. Дети рождаются обычно недоношенными в среднем на 32-й неделе беременности. В описанных случаях также не удалось продлить гестацию сверх 32-х недель, несмотря на усилия многопрофильной команды.

К преждевременным родам у женщин на диализе предрасполагают многоводие, гипертензия и преждевременный разрыв плодных оболочек [9]. Поскольку увеличение частоты диализа снижает преддиализные уровни АМК, адекватный режим диализа может уменьшить возникновение многоводия и, таким образом, снизить риск преждевременных родов [5], а значит, повысить выживаемость младенцев [4].

Данные ретроспективных исследований говорят о том, что для наилучшего результата нужно поддерживать значения преддиализного АМК после 16–20 недели на уровне ≤ 50 мг/дл [5]. Для этого женщинам обычно требуется 16–24 часа гемодиализа в неделю.

В одном исследовании было показано, что внутриутробная смертность была прямо пропорциональна уровню АМК у матери, при этом не наблюдалось ни одного благополучного исхода при уровне АМК более 60 мг/дл [2]. В описанных случаях средний преддиализный уровень АМК поддерживался на уровне 15,13 мг/дл и 12,65 мг/дл соответственно, что способствовало благополучному течению беременностей.

Самое крупное на сегодняшний день исследование Registry for Pregnancy in Dialysis Patients показало, что существует значительная корреляция между количеством часов диализа и улучшением исхода беременности. Увеличение часов диализа уменьшает уремию, позволяет матери иметь более свободную диету (в отношении калия и белков), помогает контролировать гипертензию и прием жидкости, снижает амплитуду колебаний ОЦК и электролитов [3]. Это согласуется с нашими результатами: в обоих случаях диализ стал более интенсивным и в результате родились жизнеспособные младенцы.

Определение идеального веса для беременных женщин на диализе вызывает определенные затруднения. Нормальная прибавка в весе должна включать массу плода, плаценты, околоплодных вод и увеличение ОЦК на 30%, которое имеет место при физиологической беременности. После первого триместра прибавка в весе идет равномерно, примерно по 500 грамм в неделю. Целевая ультрафильтрация должна быть скорректирована на эту нормальную прибавку в весе беременной женщины [9].

Анемия часто развивается у беременных, и женщины на диализе нуждаются в интенсивном лечении анемии. Эритропоэтин назначается беременным на диализе без каких-либо осложнений [10]. Дозировку эритропоэтина увеличивают приблизительно на 50% для того, чтобы поддерживать уровень Hb 100–110 г/л. Причины, по которым приходится повышать дозу эритропоэтина, пока не ясны. Скорее всего, это связано с гемодилюцией, которая имеет место у беременных, и, возможно, с резистентностью к эритропоэтину, которая развивается из-за того, что увеличивается продукция цитокинов во время беременности [10]. В описанных случаях, чтобы поддержать уровень гемоглобина, который был до беременности, также была увеличена дозировка эритропоэтина (более чем на 70% и на 100% в первом и во втором случае соответственно).

Вдобавок интравенозное введение железа [5] и гепарина, по всей видимости, безопасны во время беременности, тем не менее требуется постоянный мониторинг запасов железа и минимизация дозировки гепарина [10].

Гипертония – наиболее частое осложнение у женщин во время беременности, встречается у 42–80% беременных [11]. Гипотензивная терапия часто требует поддерживать диастолическое давление на уровне 80–90 мм рт. ст. [9]. В основном назначают метилдопу, β-блокаторы и гидралазин. В случае тяжелой гипертензии назначают клонидин и блокаторы кальциевых каналов [11]. Во втором описанном случае гипертензия вышла из-под контроля после 30-й недели гестации, несмотря на максимальные дозы метилдопы, что потребовало досрочного родоразрешения. В другом случае при интенсивном диализе никакой гипотензивной терапии не потребовалось.

Мало информации о диете, которой должны придерживаться беременные женщины на диализе. Предполагается, что суточное потребление белка должно составлять 1 г/кг веса плюс еще 20 г на развитие плода [11]. Показан прием фолиевой кислоты, особенно на ранних сроках, а также восполнение водорастворимых витаминов во время беременности [11]. Кесарево сечение – обычный вариант для женщин на диализе, его проводят чаще всего после преждевременного разрыва плодных оболочек.

Ведение беременности у женщин на диализе предполагает тщательный контроль адекватности диализа, прибавки в весе, уровня гемоглобина, кальция и фосфатов, а также АД. Таких пациенток должны вести врач диализного отделения, нефролог и акушер-гинеколог. Наконец, врачи, наблюдающие за женщинами, которые проходят диализ, должны информировать их о возможности беременности и контрацепции.

Пациенты дали письменное согласие на публикацию своих случаев. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

1. Souqiyyeh MZ, Huraib OS, Abdul Ghayoum MS, Aswad S: Preg-nancy in chronic hemodialysis patients in the kingdom of Saudi Arabia. Am J kidney dis1992: 235-8.

2. Confortini P, Galanti G, Ancona G,Giongo A, Bruschi E, Orenzini E:Full term pregnancy and successful delivery in a patient on chronic hemodialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc1971: 74-80.

3. Chao A-S, Huang J-Y, Lien R, Kung F-T, Chen P-J, Hsieh PCC: Preg-nancy in women who undergo long-term hemodialysis. Am J Obstet Gynecol 2002: 152-156.

4. Okundaye I, Abrinko P, Hou S: Registry of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998: 766-773.

5. Hou S: Pregnancy in chronic renal in sufficiency and end-stage renal failure. Am J Kidney Dis 1999: 235-252.

6. Papadea CN, Wilson L, Buckner CL: An unnunusual cause of ele-vated serum total beta hCG. Ann Clin Lab Sci2007, 37(2): 186-91.

7. Holley Jean L, Reddy Sai Subhodhini: Pregnancy in Dialysis Patients: A Review of Outcomes, Complications, and Management. Seminars in Dialysis 2003: 384-387.

8. Rizzoni G, Erlich JHH, Broyer M, Brunner FP: Successful pregnan-cies in women on renal replacement therapy: report from the EDTA registry. Nephrol Dial Transplant 1992: 279-287.

9. Levy DP, Giatras I, Jungers P: Pregnancy and end-stage renal dis-ease – past experience and new insights. Nephrol Dial Transplant 1998: 3005-3007.

10. Walsh AM: Management of a pregnant woman dependent onhemodialysis. Edntna-Erca J2002, 28(2): 91-94.

11. Giatras I, Levy DP, Malone FD, Carlson JA, Jungers P: Pregnancy during dialysis: case report and management guidelines. Nephrol Dial Transplant 1998: 3266-3272.