Необычная беременность

История беременности

По данным медицинской карты, пациентка обращалась к врачу в связи с болью в низу живота на сроке беременности восемь с половиной недель, а затем на сроке 14 недель. Оба раза боль удалось купировать консервативно. Периодически у пациентки боль появлялась и исчезала. По мере прогрессии беременности боли прошли. Кровянистые выделения из влагалища на протяжении беременности больная ­отрицала.

 

В антенатальном периоде анализ на ВИЧ и сифилис — отрицательные, на 22 неделе Hb — 107 г/л. В связи с повышенным давлением с 22‑й недели назначены метилдопа и нифедипин. При визитах к врачу в 26, 30, 34 и 37 недель — давление было нормальным. На 38 неделе зафиксировано давление 150/100 мм рт. ­ст.

 

Ультразвуковое исследование на 33 неделе выявило один живой плод в полости матки, в ягодичном предлежании, плаценту в верхней левой части матки, незначительное снижение объема околоплодных вод, зафиксировано небольшое количество свободной жидкости в гепаторенальной области. Срок беременности, по данным УЗИ, составлял 34 недели и два дня. После обследования врач в документах изменил предлежание, определенное ранее при осмотре как ­головное.

Обсуждение

Прогрессирующая абдоминальная беременность (ПАБ) определяется как наличие живого плода или плода, который был живым на сроке более 20 недель, в брюшной полости матери [1]. По данным исследования, в Зимбабве ПАБ встречается в 1 случае из 9500 родов и в 1 из 60 случаев эктопической беременности [2]. ПАБ может быть первичной и вторичной [3]. Первичная ПАБ развивается, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется сразу в брюшной полости. Вторичная ПАБ развивается, если изначально имплантация происходит в фаллопиевой трубе или матке, а затем из‑за трубного аборта или разрыва [4, 5] фаллопиевой трубы или матки — плод начинает жить и развиваться в брюшной полости матери. В большинстве случаев ПАБ возникает вследствие прервавшейся трубной беременности. Овариальные, трубные и межсвязочные беременности к ПАБ не ­относят.

 

Материнская смертность и младенческая смертность при ПАБ высоки [1–5]. Несмотря на повсеместное распространение УЗИ диагноз ПАБ вовремя поставить сложно [6]. Большинство случаев ПАБ распознаются только во время операции [1]. Операция и послеоперационный период часто осложняются [7]. Кроме того, пациентки с ПАБ чаще имеют гестозы и преэклампсию [7–13].

 

Данный случай завершенной ПАБ закончился благополучно для матери и ребенка. Ретроспективно, можно отметить, что данные УЗИ и клинические данные соответствовали ПАБ. Боль внизу живота в восемь недель беременности совпала с пиком прерывания эктопических беременностей [14]. Вероятно, в это время прервалась трубная беременность, а плодное яйцо реимплантировалось в брюшной полости. Чаще всего при ПАБ имеет место неправильное предлежание плода [1], в описанном случае предлежащей частью были ­ягодицы.

 

Свободная жидкость в брюшной полости и уменьшенное количество амниотической жидкости, выявленные при УЗИ в 33 недели, — характерны для ПАБ [3, 4, 7, 15]. И тем не менее ПАБ было трудно заподозрить, поскольку, по заключению УЗИ, беременность была маточной. Боль в области пупка у пациентки при поступлении в стационар, скорее всего, связана с раздражением висцерального листка брюшины между тощей и поперечной ободочной кишкой, раздражение исходило из места плацентации. Боль в регионе от тощей до поперечной ободочной кишки ощущается в области пупка [16].

 

Спорный вопрос в ведении ПАБ — удалять или оставлять плаценту после операции кесарева сечения [1]. Удаление детского места может привести к катастрофическому кровотечению [3] и повредить смежные органы. Если оставить плаценту, возможны следующие ­осложнения:

Таким образом, может возникнуть необходимость ревизии брюшной полости и потребуется длительное наблюдение за ­пациенткой.

 

В описанном случае была возможность экстренно перелить эритромассу, поэтому плаценту удалили, предварительно проверив безопасность и выполнимость операции. При недоступности переливания крови и интенсивной терапии предпочтительнее оставлять плаценту в брюшной полости [18].

 

В 20 % случаях ПАБ у детей обнаруживают мальформации и деформации головы [19], в описанном случае имела место незначительная асимметрия черепа. Асимметрия возникла, скорее всего, из‑за отсутствия защищающего слоя миометрия и сниженного количества амниотической жидкости. Хотя материнская и детская смертность чрезвычайно высоки при ПАБ, нормальное развитие ребенка вполне возможно при благополучном исходе, как это произошло в описанном случае [18].

 

Природа выпота у пациентки до конца не ясна. Авторы предполагают, что это транссудат или экссудат из места прикрепления плаценты. Авторы также считают, что жидкость, отведенная по мочевому катетеру на 15‑й день после операции, поступила в мочевой пузырь из брюшной полости через то место мочевого пузыря, к которому крепилась плацента. К сожалению, не было финансовой возможности исследовать полученную жидкость, чтобы определить ее природу, назначить пациентке дорогостоящее лечение, провести гистологическое исследование ­плаценты.

 

Пациентка теперь находится в группе риска по эктопической беременности [20], сердечно-сосудистой и почечной патологии [21]. Поэтому ей рекомендовано тщательное наблюдение при следующей беременности. Сочетание гипертензии, гипокалиемии и гипонатриемии через 6 месяцев после кесарева ставит вопрос о возможной гиперренинемии, что требует дальнейшего изучения и терапии [22]. Связь ПАБ с гиперренинемией ­неясна.

 

Пациентка дала письменное согласие на публикацию случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE ­REPORTS).