Онкологический детектив

По материалам: Spontaneous regression of non-small cell lung cancer after biopsy of a mediastinal lymph node metastasis: a case report

Lopez-Pastorini A., Plönes T., Brockmann M., Ludwig C., Beckers F., Stoelben F.

Journal of Medical Case Reports 2015, 9:217

Мужчина 76 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на одышку, нарастающую в течение двух месяцев. В анамнезе: гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, по поводу которых постоянно принимает ингибитор АПФ и статин, стаж курения — около 20 сигарет в день в течение 50 лет. При физикальном и лабораторном обследовании каких‑либо патологических изменений не обнаружено.

По результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с контрастированием выявлено мягкотканое образование овальной формы в верхней доле правого легкого, прилегающее к плевре, размерами 6×5×3 см и увеличенные лимфатические узлы средостения правой паратрахеальной группы (рис. 1А).

Рис. 1. А. КТ органов грудной клетки при поступлении, опухоль в верхней доле правого легкого и увеличенные лимфатические узлы средостения правой паратрахеальной группы. В. КТ через 2 мес. С. КТ через 1 год

Проведена медиастиноскопия с биопсией паратрахеального лимфатического узла, при микроскопии описаны низкодифференцированные опухолевые клетки немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ) (рис. 2). В результате иммуногистохимического исследования выявлено позитивное окрашивание на цитокератин 7, негативное — на цитокератины 5 и 6, тиреоидный фактор транскрипции (TTF1), p63, напсин, CD56, хромогранин и синаптофизин. Заключение: крупноклеточная карцинома.

Рис. 2. А. Препарат, полученный при биопсии правого паратрахеального лимфатического узла. Видны клетки крупноклеточной карциномы. В. Иммуногистохимическое исследование, цитокератин-позитивное окрашивание (KL-1) опухолевых клеток в ткани лимфатического узла

При проведении сцинтиграфии костей скелета, КТ брюшной полости и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы отдаленных метастазов не обнаружено.

В результате проведенного обследования выставлен диагноз: НМКРЛ IIIA ст. (T2bN2M0). Запланировано проведение неоадъювантной химио- и лучевой терапии.

Однако при проведении КТ перед началом лечения (через две недели после медиастиноскопии) описано уменьшение размеров опухоли в легком и лимфатических узлов средостения (рис. 3). Под контролем КТ проведена тонкоигольная биопсия образования верхней доли правого легкого (рис. 3). При гистологическом исследовании обнаружены некротические изменения без признаков опухолевых клеток.

Рис. 3. Тонкоигольная биопсия образования верхней доли правого легкого под КТ-контролем

Препараты, полученные при медиастиноскопии, были изучены другим специалистом-патоморфологом, подтвердившим первичный диагноз НМКРЛ.

Повторное КТ-исследование показало дальнейшую регрессию опухоли и лимфаденопатии (рис. 1В).

По согласованию с пациентом химио- и лучевая терапия были отложены, а тактика пересмотрена в пользу выжидательной с периодическим рентгенологическим контролем. Через 1 год при КТ: образование правого легкого не выявлено, лимфатические узлы средостения нормальных размеров (рис. 1С). На момент написания публикации у пациента в течение семи лет каких‑либо признаков опухолевого роста не выявляется.

Обсуждение

Спонтанная регрессия (СР) опухоли — это временное или постоянное частичное уменьшение или полное исчезновение опухоли в отсутствие какой‑либо специфической терапии [1]. Истинная частота СР остается неизвестной, но, вероятно, не превышает 1 на 60 000–100 000 случаев [2, 3].

В развитии СР, возможно, имеют значение иммунологические факторы, изменения гормонального фона, механическое повреждение опухоли и нарушения ее кровоснабжения [2, 4, 6].

НМКРЛ, традиционно считавшийся опухолью с низкой иммуногенностью, в последнее время рассматривается в качестве перспективной мишени для противоопухолевых вакцин, иммуномодулирующих воздействий и таргетной терапии [7, 8]. При НМКРЛ описаны многочисленные дефекты общего и местного иммунитета, играющие роль в онкогенезе, воздействие на которые может изменить течение болезни. Как и при других онкологических заболеваниях, при раке легкого выявлено накопление регуляторных Т-клеток в микроокружении опухоли и регионарных лимфатических узлах, что приводит к супрессии противоопухолевого иммунного ответа NK-клетками и цитотоксическими Т-лимфоцитами [9]. Ранее японские врачи, сообщавшие о случае СР мелкоклеточного рака легкого, выявили выраженную инфильтрацию опухоли CD8+ лимфоцитами, что подтверждает роль Т-клеточной цитотоксичности в регрессии при данной патологии [10]. Выраженный иммунный ответ с увеличением количества IgG-антител, CD4+ и CD8+ Т-клеток описан в случае временной регрессии НМКРЛ, позитивного по раковому антигену яичка NY-ESO-1 [11].

В нескольких случаях СР к развитию противоопухолевого иммунного ответа приводило хирургическое вмешательство или биопсия первичной опухоли или метастазов [12]. У. Коул в обзорах литературы сообщает, что семьдесят один случай СР из 176 описанных был ассоциирован с какой‑либо оперативной травмой [3, 13]. Механическое воздействие, вероятно, сыграло роль и в этом случае. Забор материала при эндоскопии был проведен биопсийными щипцами, повреждение лимфоузлов могло привести к усиленному поступлению опухолевых антигенов в кровоток и запуску иммунного ответа.

Авторы статьи признают, что представление данного клинического случая не лишено недостатков и требует обсуждения. Во-первых, нет подтверждения злокачественной природы опухоли в верхней доле правого легкого. При гистологическом исследовании на этапе регрессии образования выявлен обширный некроз, расцененный как распад опухоли. Однако подобная картина возможна и при неопухолевых повреждениях, в частности, инфаркте легкого, очаговой пневмонии, ограниченном легочном васкулите.

Иммуногистохимическое исследование, которое позволило бы отличить некроз клеток опухоли от других состояний, проведено не было, поэтому нет уверенности в природе первичной опухоли. Во-вторых, микроскопически и иммуногистохимически опухолевые клетки паратрахеального лимфатического узла были отнесены к крупноклеточной карциноме. Данный вид опухоли развивается во многих органах и тканях, поэтому теоретически в лимфоузле средостения мог быть обнаружен отдаленный метастаз в комбинации с инфарктом легкого.

Суммируя полученные данные, авторы настоящей статьи описали подозрительное на злокачественный процесс образование в легком с доказанным метастатическим поражением дренирующего лимфоузла. Кроме того, при проведенном обследовании с целью определения стадии опухоли не выявлено какой‑либо патологии другой локализации, также не было развития процесса в течение семи лет наблюдения. Поэтому, по мнению авторов, наиболее вероятное объяснение — спонтанный регресс первичного рака легкого с метастазами в лимфатических узлах.

Заключение

Представленный клинический случай соответствует определению СР опухоли: полное исчезновение опухоли в отсутствие терапии. Диагноз крупноклеточной карциномы был верифицирован патоморфологически при обследовании пораженного лимфатического узла. Несмотря на то что пациенту не проводилось какого‑либо лечения, образование практически полностью исчезло в течение одного года. Учитывая, что регрессия и очага в легком, и метастазов в лимфоузлах началась после биопсии, наиболее вероятное объяснение обратного развития опухоли в описанном случае — стимуляция иммунного ответа.