Редкая причина гидроуретеронефроза

По материалам: Endometriosis presenting with right side hydroureteronephrosis only: a case reportMert Ali Karadag, Turgut Aydin, Ozge Idem Karadag, Huseyin Aksoy, Aslan Demir, Kursat Cecen,Umit Yener Tekdogan, Urfettin Huseyinoglu and Fatih AltunrendeJournal of Medical Case Reports 2014, 8:420
Источник: www.jmedicalcasereports.com

Тридцатилетняя женщина была направлена в урологическое отделение с жалобами на боль в правом боку и надлобковой области, дизурию. Менструальный цикл регулярный, продолжительность менструации 3–4 дня. Жалоб на какие‑либо вагинальные выделения, кровотечения или альгоменорею нет. При обследовании определялась болезненность в области правого реберно-позвоночного угла и над лобком. Показатели исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи) — в пределах нормы. УЗИ мочевыводящих путей выявило у пациентки правосторонний гидроуретеронефроз с истончением коркового вещества почки. Вероятной причиной таких изменений могла быть мочекаменная болезнь. КТ-исследование подтвердило наличие гидроуретеронефроза справа с обструкцией мочеточника, однако камни обнаружены не ­были.

Следующим этапом было проведение диагностической уретероренографии (УРС) и ретроградной пиелографии. По данным этих исследований, у пациентки была диагностирована стриктура дистального отдела правого мочеточника протяженностью более 3 см с вторичным гидроуретеронефрозом. Расширение мочеточника с помощью УРС было затруднено, поэтому был установлен двойной J-образный ­стент.

Через 6 недель пациентке была проведена открытым способом резекция дистальной части мочеточника с уретеронеоцистостомией по Боари. В ходе операции пораженный фрагмент мочеточника был взят для гистологического исследования. Оставшаяся часть мочеточника была мобилизована. Далее мобилизовали мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкроили лоскут на ножке. Лоскут переместили к культе мочеточника без натяжения. Установили новый 26‑сантиметровый двойной J-образный стент 4.8F, неизмененный конец мочеточника анастомозировали с верхушкой лоскута узловыми швами (рассасывающаяся нить 4/0). Контроль сформированного уретероцистоанастомоза был проведен путем заполнения мочевого пузыря 300 мл физиологического раствора. Признаков нарушения целостности не обнаружено. В конце операции установили дренаж в полости малого таза. Послеоперационных осложнений не было, на 10‑е сутки удален уретральный катетер, на следующий день — ­дренаж.

На 11‑й день после операции пациентка выписана, через 6 недель был извлечен мочеточниковый J-образный стент. Гистологический анализ иссеченного сегмента мочеточника выявил внутренний эндометриоз мочеточника с наличием эндометриодных желез и стромы в стенке мочеточника (рисунок 1).

Рисунок 1. Гистологический образец иссеченного отдела мочеточника. Стрелкой указаны эндометриоидные железы и строма в стенке мочеточника

В течение двухлетнего периода наблюдения рецидивы отмечены не были, повторные признаки гидронефроза не ­возникали.

Обсуждение

Эндометриоз встречается у 6–10 % женщин репродуктивного возраста, в период которого происходят циклические колебания уровня эстрогена и прогестерона [1, 3]. Кроме того, эндометриоз наблюдается и у женщин, находящихся в постменопаузе, что значительно затрудняет диагностику и повышает риск малигнизации [2].

Особого внимания заслуживает так называемый глубокий инфильтративный эндометриоз, при котором происходит разрастание эндометриоидных гетеротопий у шейки матки или на задней ее поверхности, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок, в области ретровагинальной клетчатки, кишечника и мочевыводящих путей [4]. Приведенный клинический случай служит примером глубокого инфильтративного эндометриоза, поскольку у пациентки был диагностирован эндометриоз правого ­мочеточника.

Эндометриоз мочевыводящих путей встречается у 1 % женщин, при этом наиболее часто поражаемый орган — мочевой пузырь [5]. Эндометриоз мочеточника крайне редкое заболевание, долгое время протекает бессимптомно. Однако данная локализация по своей значимости чрезвычайно серьезна, поскольку может способствовать развитию односторонней или двусторонней обструктивной уропатии. Обычно эндометриоз мочеточника ассоциируется с эндометриозом других локализаций (ретровагинальная клетчатка, крестцово-маточные связки, кишечник и параметрий) [6]. Немногочисленные наблюдения показывают, что вследствие близости к матке чаще всего поражается дистальный отдел мочеточника, обычно с левой стороны [7]. Интересно отметить, что у описываемой пациентки патологический процесс действительно был в дистальном отделе, но правого мочеточника. При этом левый мочеточник был в норме и без признаков эндометриоза. Поскольку лечащие врачи не подозревали наличие эндометриоза у пациентки, биопсия во время операции не была ­проведена.

Можно выделить два типа эндометриоза мочеточников — внутренний и наружный. Наружный эндометриоз встречается чаще и характеризуется поражением только адвентиции мочеточника и окружающего соединительнотканного футляра. При внутреннем эндометриозе мочеточника поражается вся его стенка, включая мышечную и слизистую оболочки [8]. В приведенном клиническом примере у пациентки был внутренний эндометриоз мочеточника, который удалось диагностировать с помощью патогистологического анализа. При этом эндометриоидные гетеротопии разрослись в просвет мочеточника, что вызвало его ­обструкцию.

Симптомы эндометриоза мочевыводящих путей могут быть разнообразными, что создает трудности в диагностике. Одним из патогномоничных клинических признаков эндометриоза мочевого пузыря является циклическая макрогематурия [9]. Однако она наблюдается только у 20 % больных. Самая частая жалоба при эндометриозе мочевого пузыря — это чувство тяжести внизу живота и в глубине таза, усиливающееся накануне и во время месячных [3]. У описываемой пациентки основными симптомами были боль в правом боку и надлобковой области и дизурия. При этом отсутствовали какие‑либо нарушения менструального цикла и фертильности, а также диспареуния. Кроме того, пациентка не предъявляла жалоб на циклические проблемы при мочеиспускании, характерные для эндометриоза мочевыводящих путей. Осмотр у гинеколога до операции и при последующих визитах не выявил патологических ­изменений.

До сих пор не разработаны универсальные подходы к лечению эндометриоза мочеточников. Проводимая терапия должна быть направлена на сохранение функций почек, устранение препятствия к оттоку мочи и профилактику рецидивов. Гормональная терапия в данном клиническом случае была бы безуспешна из‑за выраженной обструкции мочеточника и гидроуретеронефроза. Лечащим врачам удалось сохранить функцию пораженной почки благодаря вовремя проведенному хирургическому вмешательству. Несмотря на то что медикаментозное лечение может быть эффективным при некоторых вариантах глубокого инфильтративного эндометриоза, ряд исследователей придерживается мнения, что все видимые эндометриоидные эктопии, особенно в случаях глубокой инфильтрации, требуют хирургического удаления [6, 10].

Основной этап в лечении эндометриоза мочеточников с устойчивыми клиническими симптомами и/или развившимся гидроуретеронефрозом — это оперативное вмешательство [11]. Такие лапароскопические операции, как уретеролиз, уретеростомия, дистальная уретерэктомия, реимплантация мочеточника могут быть выполнены при эндометриозе мочеточника [12]. Тактика операции зависит от типа ­эндометриоза.

Уретеролиз (высвобождение мочеточника из окружающей ткани, которая его сдавливает) лапароскопическим доступом или открытым способом может быть рекомендован для пациенток с наружным эндометриозом при протяженности поражения мочеточника более чем 3 см и/или отсутствием обструкции мочеточника [11]. При внутреннем эндометриозе уретеролиз противопоказан вследствие высокой частоты рецидивов и стенозирования мочеточника. У пациенток с внутренним эндометриозом, когда протяженность пораженного сегмента более чем 3 см и при локализации ниже уровня пересечения с подвздошными сосудами, проводят резекцию мочеточника [7]. В приведенном клиническом случае наблюдалась стриктура дистального отдела правого мочеточника протяженностью более 3 см, в связи с чем лечащими врачами было принято решение о проведении частичной уретерэктомии открытым способом и уретеронеоцистостомии по Боари. Выбор открытого доступа был обусловлен отсутствием опыта в лапароскопической реконструктивной ­хирургии.

Заключение

При наличии у женщины репродуктивного возраста односторонней или двусторонней обструкции мочеточников следует помнить о редких случаях эндометриоза мочеточников. При этом первостепенными задачами врачей должны быть сохранение нормальной функции почек, восстановление оттока мочи и профилактика рецидивов. Выбор тактики в пользу гормонального или хирургического лечения зависит от особенностей заболевания каждой конкретной пациентки и типа эндометриоза ­мочеточника.

Публикация клинического случая и сопутствующие иллюстрации осуществлялись с одобрения пациента. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case ­reports».