Тофацитиниб, назначенный при ревматизме, может испортить зрение

Коллектив врачей факультета медицины, хирургии и нейронаук университета провинции Сиена в Италии столкнулся с увеитом у больной со спондилоартритом на фоне приёма тофацитиниба.

Анамнез

В офтальмологическое отделение факультета медицины, хирургии и нейронаук Сиенского университета поступила женщина 58 лет с миодесценией правого глаза. Симптоматика начала усиливаться в течение предыдущего месяца.

Со слов пациентки, в начале 20‑х годов врачи выявили у неё двусторонний рецидивирующий острый передний увеит, который обострялся до 2018 года пять раз. Также был обнаружен серонегативный спондилоартрит в возрасте 45 лет. В то время больной были назначены следующие препараты:

• салазопирин;
• метотрексат;
• факторы некроза опухоли (адалимумаб, цертолизумаба пэгол и голимумаб) — позже были отменены из‑за неэффективности.

В июне 2021 года ей назначили тофацитиниб (ингибитор янус-киназы), показавший хороший лечебный эффект. Однако через восемь месяцев у пациентки резко ухудшилось зрение. Офтальмологическое обследование тогда показало:

• задний увеит в правом глазу с очагом перифлебита вдоль нижневисочной сосудистой ветви сетчатки;
• поражение заднего сегмента глаза, который расценён как рецидив неинфекционного увеита на фоне спондилоартрита.

В связи с этим больной назначили внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном (1 г/день в течение 5 дней подряд) с последующим медленным снижением дозы и переходом на пероральную форму препарата. Но лечение не помогло: острота зрения сильно упала, появились плавающие помутнения в правом глазу. Больную направили к специалистам Сиенского университета.

Что увидели

Состояние при поступлении (осмотр и обследование):

• острота зрения с учётом коррекции составляла 20/20 на обоих глазах;
• передняя камера не была воспалена, но при использовании щелевой лампы 1 мм × 3 мм в передней части стекловидного тела выявлены воспалительные клетки (степень 2+) и рыхлый белый очаг в заднем полюсе;
• флуоресцентная ангиография не проводилась из‑за наличия в анамнезе аллергии на краситель;
• оптическая когерентная томография в спектральном диапазоне выявила признаки очагового некроза сетчатки на фоне гранулёматозного воспаления сосудистой оболочки с биомаркерами, указывающими на инфекционную причину.

Как лечили

Все данные обследования указывали на токсоплазмоз, поэтому тофацитиниб отменили и назначили пероральный приём пириметамина и сульфадиазина в сочетании с низкими дозами системных глюкокортикоидов.

Одновременно с этим сделали забор водянистой влаги для определения T. gondii, вирусов герпеса, микобактерий туберкулёза и различных бактериальных и грибковых геномов с помощью ПЦР в реальном времени. ПЦР-анализ подтвердил подозрение на глазной токсоплазмоз и доказал правильность выбранной тактики лечения. Однако пациентка отрицала контакт с источниками инфекции: заражёнными животными, почвой, водой или пищей.

Как только возникла ремиссия с заживлением поражения в правом глазу, тофацитиниб назначили с ко-тримоксазолом. Даже спустя 18 месяцев наблюдения рецидивов не было.

На забываем про инфекцию

Исходя из данного клинического примера, авторы статьи советуют врачам-офтальмологам при атипичном внутриглазном воспалении и неэффективности глюкокортикоидов у пациентов со спондилоартритом, не забывать о вероятности возникновения оппортунистической инфекции, что связано со снижением иммунитета на фоне иммуносупрессивной терапии. В лечении больных ревматизмом должны участвовать не только ревматологи, но и другие специалисты, в том числе и офтальмолог. Это связано с тем, что препараты, назначаемые таким пациентам, могут отрицательно повлиять на остроту зрения и спровоцировать инфекции глаза.

Также читайте о редком осложнении катетерной абляции.