Боль в грудном отделе позвоночника: причины и терапия

Дифференциальная диагностика хронической боли в груди и грудном отделе позвоночника имеет важное значение для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Одной из распространённых причин таких болей является патология фасеточных суставов и реберно-поперечных сочленений.

Яковлева Е. В. И Баринов А. Н. проанализировали научную литературу по данному вопросу и представили собственный лечебно-диагностический опыт по ведению пациентов с болью в грудной клетке, грудном отделе позвоночника.

Итогом этой работы стала публикация статьи «Остеоартроз фасеточных и реберно-поперечных суставов позвоночника как причина хронической боли в грудном отделе позвоночника». Текст был напечатан в третьем номере «Русского медицинского журнала» за 2022 год. Проведём краткий обзор публикации.

История вопроса

Боль в груди — одна из самых распространённых жалоб, с которой обращаются пациенты в поликлиники за медицинской помощью. Прежде всего врач должен выявить или исключить патологию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а уже потом искать другие источники болевого синдрома [1].

Доля пациентов с болью в груди, имеющей костно-мышечную природу, различается в зависимости от типа амбулаторного учреждения. Так, в подразделениях, оказывающих неотложную помощь, она составляет около 1/4. В амбулаториях, не связанных с экстренной помощью, она достигает 1/3 [2].

Причины боли в груди

При проведении дифференциальной диагностики болевого синдрома необходимо обращать внимание на некоторые особенности [3]:

1. характеристики, говорящие в пользу патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы:
   • средний или старший возраст больного;
   • наличие факторов риска коронарной болезни;
   • усиление боли при физической нагрузке;
   • кашель;
   • повышение температуры тела;
   • одышка;
   • нехарактерная для костно-мышечной боли локализация.
2. особенности боли, свидетельствующие о поражении костно-мышечной системы [4]:
   • локализация в правой части грудной клетки;
   • недавящий характер боли;
   • усиление при неудобном положении, движении, нейроортопедических манёврах;
   • воспроизводится при ощупывании (пальпации).
3. характеристики, указывающие на наличие сопутствующей патологии:
   • боль в шее, плече, груди;
   • поясничная боль в молодом возрасте, воспаление глаз (при анкилозирующем спондилите);
   • скелетно-мышечная боль диффузного характера, нарушение сна (при фибромиалгии);
   • боль, деформация и отёк суставов (при ревматоидном артрите);
   • поражение кожи (при псориазе).

Болевые синдромы передней грудной стенки

Различают несколько видов болевых синдромов передней грудной стенки, возникающих на фоне воспаления опорно-двигательного аппарата, спортивных травм или сильного кашля. Среди них выделяют костостернальные, костохондральные и другие синдромы. Разберём основные из них.

Костостернальные синдромы (костохондрит)

При этих синдромах пальпация определённых участков передней грудной стенки вызывает болевой паттерн. Чаще всего это верхние рёберные хрящи в костохондральных, костостернальных сочленениях [5].

Для болезненных участков не характерны такие воспалительные проявления, как отёк, покраснение, местное повышение температуры [6]. Термины, применяемые для обозначения вышеописанного синдрома: «костохондрит», «костостернальный синдром» и «синдром передней грудной стенки».

В исследовании Штефана Бёснера и соавторов болевой синдром в области передней грудной стенки часто сопровождается такими симптомами, как местное мышечное напряжение, покалывание [5].

Примерно у половины пациентов с костостернальным, костохондральным синдромом болезненность наблюдается на протяжении 6–12 месяцев при умеренном ограничении физической активности [7].

Синдром Титце

Синдром Титце представляет собой болевой синдром, охватывающий область II, III рёбер [8]. Чаще проявляется в молодом возрасте. Некоторые авторы сомневаются в целесообразности выделения синдрома в качестве самостоятельной нозологии [9].

Синдром Титце может наблюдаться при инфекциях верхних дыхательных путей и выраженном кашле. Самопроизвольное излечение наступает у 3–5 % больных. Противовоспалительная терапия приводит к выздоровлению, однако развившиеся рёберные деформации имеют необратимый характер [10]. Без проведения лечения процесс становится хроническим.

Манубрит

При манубрите определяется болезненность над рукояткой грудины и вышерасположенной мышцей, усиливающаяся при пальпации.

Ксифоидит

Болевой синдром определяется в области мечевидного отростка грудины [11]. Дискомфорт может усиливаться при употреблении грубой пищи, выполнении тяжёлой физической работы, кашле.

Акромиально-ключичный артрит

Чаще развивается после травмы верхнего плечевого пояса, проявляется болезненностью в области акромиального края ключицы, усиливающейся при резких движениях. Боль носит простреливающий характер и может иррадиировать в руку. При пальпации отмечается крепитация. Со временем акромиально-ключичное сочленение деформируется.

Артрит реберно-грудинных сочленений

Наблюдается боль простреливающего характера, нарастающая при глубоком дыхании, кашле. Со временем развивается деформация реберно-грудинных сочленений.

Болевые синдромы задней грудной стенки

Болезненные ощущения в межлопаточной области нередко сочетаются с дискомфортом в передней грудной стенке [2]. Этиология боли в задней стенке грудной клетки:

Диско-радикулярный конфликт

Наблюдается на уровне грудного отдела позвоночника и обусловлен деструктивными процессами в позвонках, может проявляться у больных с односторонней дерматомной болью и неврологической дефицитарной симптоматикой по радикулярному типу [12].

Дисфункция костовертебрального сустава

Проявляется болью в задней стенке грудной клетки, нарастающей при кашле, глубоком дыхании. В связи с этим пациентам нередко проводят обследование, направленное на поиск патологии лёгочной ткани [13]. Пальпация в области реберно-позвоночных сочленений болезненна.

Фасеточный синдром

Развивается при совершении резких движений, связанных с вращением туловища, при поднятии и переносе тяжестей, при продолжительном фиксированном положении с поднятыми выше уровня плечевого пояса руками. Возникновение болевого синдрома связано с чрезмерной нагрузкой фасеточных (дугоотросчатых) суставов и их блокировкой на фоне роста нагрузки на сам сустав и его связочный аппарат. Выше и ниже уровня формирования блока развивается спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Постепенно боль приводит к скованности грудного отдела позвоночника. Характерна локализация боли в межлопаточной области с возможным распространением на переднюю поверхность груди. Интенсивность боли увеличивается при разгибании и снижается при сгибании позвоночника. При пальпации соответствующего фасеточного сустава боль обостряется [14–16]. Нередко при этом отмечается «эффект сжатой пружины»: кратковременное местное повышение тонуса паравертебральных мышц в проекции сустава.

При достаточной длительности патологического процесса нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, появляются костные разрастания — остеофиты. Это ещё более усугубляет клинические проявления заболевания [17].

Болевой синдром увеличивается при росте физической нагрузки. Не характерна утренняя скованность, чаще боль усиливается под конец дня. Конкретные клинические рекомендации по ведению таких пациентов отсутствуют и поэтому при их лечении применяется эмпирический подход: для симптоматического снятия боли назначаются препараты группы НПВС (метамизол натрия, ибупрофен, нимесулид, ацетилсалициловая кислота, диклофенак), для уменьшения мышечного спазма показаны миорелаксанты (толперизон, тизанидин).

Клинический обзор пациентов с хронической болью в грудном отделе позвоночника

Авторы работы «Остеоартроз фасеточных и реберно-поперечных суставов позвоночника как причина хронической боли в грудном отделе позвоночника» представили свой опыт наблюдения 52 пациентов 30–68 лет, из которых 38,5 % (20 человек) составили мужчины и 61,5 % (32 человека) — женщины.

Определение болевого триггера на первичном приёме проводилось на основании жалоб, анамнестических сведений, обследовании неврологического и нейроортопедического статуса.

Оценка выраженности боли осуществлялась по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), где 0 баллов — полное её отсутствие, а 10 баллов — максимально выраженная боль. Степень нарушения жизнедеятельности оценивалась по опроснику Освестри и шкале SF-12.

По итогам нейроортопедического тестирования всех пациентов разбили на группы по преимущественной выраженности болевого синдрома: фасеточный синдром (ФС), синдром передней грудной клетки (СПГК), миофасциальный болевой синдром (МФБС) и их комбинации.

Провели также оценку ряда манёвров [6]. Нарастание боли в грудном отделе позвоночника при движениях могло говорить о её скелетно-мышечной этиологии [6].

Оценку подвижности реберно-грудных сочленений проводили при помощи определения экскурсии грудной клетки. Для этого измеряли объём груди во время максимального вдоха и выдоха на уровне 4 межреберья. В норме экскурсия грудной клетки составляет около 5,0 см. Экскурсия <2,5 см свидетельствует о патологии.

Один из диагностически значимых критериев боли, обусловленной поражением опорно-двигательного аппарата грудной стенки — это болезненность при её пальпации, воспроизводящая типичный паттерн боли, ощущаемый пациентом [6–7, 13].

Параллельно с осмотром проводилась пальпация грудинно-ключичных, костохондральных, акромиально-ключичных сочленений, межрёберных промежутков, мечевидного отростка, рукоятки грудины, позвонков.

Помимо обычной пальпации для воссоздания болевого синдрома использовались различные манёвры [18, 19].

Манёвр «кукарекающий петух»: врач располагается за пациентом и оттягивает его сцепленные за головой предплечья назад и вверх (рис. 1).

Рис. 1 Манёвр «кукарекающий петух» [19]

Манёвр «горизонтальная тяга рычага»: на руку пациента, согнутую в локтевом суставе, врачом оказывается тяга в горизонтальном направлении (рис. 2).

Рис. 2 Манёвр «горизонтальная тяга рычага» [19]

Манёвр «зацепления» или «синдром скользящего ребра»: врач пальцами захватывает передние края рёбер и как бы тянет грудную клетку вперёд (рис. 3) [20].

Рис. 3 Манёвр «зацепления»

В таблице 1 продемонстрирована клиническая характеристика больных, осмотренных при первичной консультации.

Таблица 1. Клиническая характеристика 52 пациентов с хронической скелетно-мышечной болью в грудном отделе позвоночника

Изолированное поражение фасеточного / реберно-поперечного сустава наблюдалось у 6 (11,5 %), синдром передней грудной клетки — у 12 (23,1 %), сочетанное поражение суставов — у 9, миофасциальный болевой синдром — у 26 (50 %) пациентов.

При повторном приёме у 25 % (13) пациентов отмечалось значимое уменьшение боли (до 1–2 баллов по ЦРШ) или её полное исчезновение на фоне проведения медикаментозной терапии, ЛФК, коррекции двигательного режима.

У 75 % (39) пациентов наблюдалось уменьшение боли, но не настолько значимое, чтобы приступить к проведению кинезиотерапии. Пациентам этой группы к проводимой терапии было добавлено введение местного анестетика в область источника боли (интервенционная терапия). Распределение больных по клиническим признакам и длительности боли продемонстрировано в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от верифицированного ноцицептивного триггера и оценка клинической картины болевого синдрома

Изолированное поражение фасеточного сустава определялось у 12,5 % (5) больных, всего же фасеточный синдром обнаружен у 20,5 % (8) человек. Продолжительность боли у пациентов с сочетанным поражением ФС и МФБС была значительно больше (12±7,76 мес.), чем при изолированном ФС (7,0±3,59 мес.) и МФБС (5,9±2,17). У 5 % (2) пациентов распознать источник боли с помощью локального проведения местной анестезии не получилось.

Больным были даны рекомендации по коррекции образа жизни, оптимизации двигательной активности с исключением тех движений и поз, которые провоцировали нарастание болевого синдрома.

Пациентов ознакомили с принципами кинезиотерапии, эрготерапии, медикаментозного лечения (НПВС, миорелаксанты) согласно международных стандартов оказания медицинской помощи пациентам с хронической болью в грудной клетке [21].

Терапия пациентам назначалась уже после первичной консультации, на повторный приём они приходили на фоне лечения. В качестве симптоматического средства для снятия боли пациенты принимали НПВС (эторикоксиб 90–120 мг/сут.). При вовлечении в процесс мышечного компонента (МФБС) дополнительно назначались миорелаксанты (тизанидин 4–6 мг/сут., толперизон 150–300 мг/сут., баклофен 15–30 мг/сут.).

Через 2 дня после проведения консервативного лечения проведена повторная оценка боли и нейроортопедического обследования. Для подтверждения источника боли при сохранении болевого синдрома у пациентов выполнялось введение местных анестетиков под УЗИ контролем в предполагаемый источник боли.

Процедура проводилась двукратно, интервал между введениями составлял 2 дня. Ранее назначенная симптоматическая терапия была продолжена до полного снятия боли. Оценка болевого синдрома на фоне лечения продемонстрирована в таблице 3.

Таблица 3. Показатели боли и степени нарушения жизнедеятельности у пациентов с верифицированным ФС и РПС в динамике на фоне лечения эторикоксибом по ЦРШ боли, шкале Освестри и шкале SF-12 (данные представлены в виде среднего ± СО)

По таблице прослеживается уменьшение боли и степени нарушения жизнедеятельности на фоне приёма НПВС. Введение анестетиков в триггерные точки обеспечило дополнительный обезболивающий эффект, что увеличило приверженность пациентов к проведению кинезиотерапии и позволило им увеличить двигательную активность.

Обсуждение

В приведённом выше исследовании Яковлева Е. В. и Баринов А. Н. продемонстрировали свой опыт лечения пациентов со скелетно-мышечной болью в грудном отделе позвоночника, ассоциированной с ФС и РПС.

ФС был обнаружен при нейроортопедическом исследовании у 12 (23,07 %) из 52 больных, принимающих консервативную терапию, и подтверждён посредством двукратного введения местного анестетика у 8 (20,5 %) из 39 больных, у которых проводимое лечение оказалось недостаточно эффективным.

Полученные сведения подтверждают опыт зарубежных авторов, согласно которому ФС как источник боли обнаружен у 7–33 % пациентов с хронической торакалгией [22, 23].

Синдром скелетно-мышечной боли в грудной клетке чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин [6, 13, 24]. Отмечается клиническая неоднородность ФС в обследуемой категории пациентов. Изолированное поражение фасеточных суставов было диагностировано у 6 (50 %) из 12 больных с ФС, а у 9 пациентов, помимо этого, был обнаружен МФБС паравертебральных мышц.

При комбинации ФС и МФБС длительность болевого синдрома увеличивалась (12±7,76 мес.) в сравнении с его продолжительностью при изолированном ФС (7,0±3,59 мес.) или МФБС (5,9±2,17 мес.).

Необоснованно длительное соблюдение постельного режима, ограничение физической активности ухудшает состояние межпозвоночных дисков, мышечного каркаса, приводит к дезадаптации пациента.

Основными препаратами, применяющимися для снятия боли, остаются НПВС. На начальном этапе при помощи этой группы медикаментов удаётся воздействовать на образование периферических медиаторов воспаления.

Позже присоединяются центральные патофизиологические механизмы боли. На данном этапе лечение обычными НПВС, не обладающими центральным действием, становится неэффективным.

Для оказания центрального обезболивающего эффекта необходимо, чтобы НПВС проникли из кровотока в ЦНС. Наибольшей способностью к прохождению через гематоэнцефалический барьер обладает высокоселективный представитель НПВС — эторикоксиб.

Этот препарат подавляет ЦОГ-2 и образование простагландина Е2 в ЦНС, оказывает центральное и периферическое обезболивающее действие при острой, хронической боли [25, 26].

Лечение боли в спине с помощью НПВС рекомендуется начинать как можно раньше, лучше в первые дни проявления болевого синдрома. Ранняя терапия помогает предотвратить центральную сенситизацию и уменьшить риск перехода острой боли в хроническую.

Для этих целей целесообразно назначать препарат, одновременно влияющий на периферические и центральные механизмы боли. Этим критериям отвечает эторикоксиб. Биодоступность препарата близка к 100 %, обезболивающий эффект наступает уже через 24 минуты, а максимальная концентрация в крови отмечается через 1–3 часа после приёма [27, 28]. Период полувыведения занимает 22 часа, что даёт возможность принимать препарат 1 раз в сутки.

Метаанализ подтверждает более выраженное обезболивающее и противовоспалительное воздействие эторикоксиба в сравнении с другими препаратами группы НПВС [14, 26].

Многообразие медикаментозных и немедикаментозных способов подавления боли не всегда обеспечивает достаточный обезболивающий эффект. Для успешного лечения болевого синдрома необходим индивидуальный подход с обязательной диагностикой для выявления основных источников боли. Одним из способов является местное введение анестетика в предполагаемый источник болевой импульсации.

Анализ данных свидетельствует, что болевой синдром со временем трансформируется (ФС чаще сочетается с МФБС). Индивидуальный подход в поиске источника боли позволяет существенно снизить интенсивность болевого синдрома, повысить двигательную активность пациентов.

Персонифицированный подход к диагностике и лечению позволяет устранить не только болевой синдром, но и саму причину заболевания. Патогенетически оправдано использование эторикоксиба для снятия боли. Оно должно сочетаться с применением миорелаксантов, с местным введением анестетиков в триггерные точки, а также с немедикаментозными методами терапии хронической боли в грудном отделе позвоночника, обусловленной остеоартритом фасеточных суставов и реберно-позвоночных сочленений.