Боли в спине
Подбор лекарственных средств для лечения болей в спине
Боли в спине в настоящее время являются одной из наиболее распространённых патологий. В основном они возникают у лиц трудоспособного возраста, характеризуются выраженным болевым синдромом и приводят к снижению жизненной активности и инвалидизации.
Боли в спине также являются одной из причин экономических потерь на производстве. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году общие расходы на диагностику, лечение и компенсацию нетрудоспособности и инвалидности в связи с данной патологией составили 85 млрд долларов для США и 6 млрд фунтов стерлингов (около 9,3 млрд долларов) для Великобритании, что позволило отнести эту патологию к одной из самых дорогостоящих.
Причины развития боли в спине
Наиболее частыми причинами развития патологии являются:
- поражение позвоночника (спондилёз, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи диска);
- миофасциальный синдром, спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок (патологии со стороны мышечной системы).
При этом в последнее время ведущая роль в формировании хронического болевого синдрома в спине отводится миофасциальному синдрому. И именно развитие миофасциального синдрома чаще всего заставляет пациентов обращаться за помощью, и в первую очередь к фармспециалисту. Проблема хронических болей в спине является одной из самых актуальных в современной медицине.
В последние два десятилетия разработаны чёткие критерии постановки диагноза и алгоритмы выявления миофасциального синдрома. По определению Международной Ассоциации по изучению боли (IАSР), миофасциальный синдром (МФС) — это хронический болевой синдром, возникающий в одной или нескольких мышцах позвоночника. В классификации хронических болей IАSР (1994 год) в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин «синдром триггерного пункта». По мнению американских исследователей Жанет Тревел и Дэвида Симонса, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотнённом или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани и/или в её фасции. При нажатии эта точка болезненна, а боль может отражаться в определённые участки тела и сопровождаться вегетативными проявлениями.
Патогенез и клиника
В МКБ-10 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» выделены в специальный класс — МОО-М99. Дорсопатиям (поражениям позвоночника) присвоен код М40-М54, другим нарушениям мышечной системы и соединительной ткани (сюда относится и миофасциальный синдром) — М95-М99.
В последнее время наибольшее распространение получил термин «дорсопатия», который объединил в себе все болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. При этом дорсопатии разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии и другие дорсопатии, включающие -дорсалгии.
Дорсалгия — это собственно болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Самой распространённой дорсалгией является люмбалгия (поражение поясничного отдела позвоночника и прилегающих тканей), на которую приходится около 70 % случаев.
Боль при люмбалгии сначала локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и коленный сустав. Клинически заболевание может протекать остро (до 12 недель) или хронически (более 12 недель в году или до 25 эпизодов болей в спине в течение одного года). Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии могут быть травма, подъём тяжестей, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, — переохлаждения.
Дорсалгия, в том числе люмбалгия, в чистом виде встречаются реже, чем сочетанные формы болевых синдромов. Сочетанные формы могут иметь одновременно мышечно-тонический, нейродистрофический и нейрососудистый генез.
При мышечно-тонических синдромах локализация боли определяется подвергающимся ирритации корешком, а также особенностями вторичного поражения нервных стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц.
При нейродистрофической форме боль обычно локализуется по ходу иннервации (так называемые проекционные боли).
При нейрососудистой форме боль, как правило, связана и с поражением зоны иннервации и с сосудистым спазмом в этой зоне. Нейрососудистая форма разделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанную формы. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное неудобное положение ног (переутомление). Клинически вазоспастическая форма проявляется зябкостью, онемением и похолоданием одной из конечностей, появлением болей и ощущением тяжести. При осмотре выявляются вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоза, отёчности в области суставов. При вазодилататорном варианте, наоборот, возникает ощущение жара и распирания в конечностях. При осмотре отмечаются побледнение конечностей, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.
При неадекватном лечении острого болевого синдрома боль может переходить в хроническую. А в случае люмбалгии боли могут сохраняться на протяжении всей жизни. В этом случае купирование болевого синдрома становится все более трудной задачей, так как происходят изменения не только в позвоночнике и прилегающих к нему мышцах и сосудах, но и в крупных суставах: тазобедренном, — коленном.
Препараты для лечения болей в спине
Какие лекарства помогают от боли в спине? Фармакотерапия этого синдрома направлена прежде всего на механизмы его развития. «Золотым стандартом» противовоспалительной и анальгетической терапии при болях в спине являются НПВП, которые могут использоваться с первых моментов проявления заболевания. НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са2+ в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов: снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведёт к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и к ослаблению действия продуктов её метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, которая приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, её белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса.
Неселективные ингибиторы ЦОГ
Данная подгруппа НПВП значительно более многочисленна в сравнении со второй (селективными ингибиторами ЦОГ-2).
Ибупрофен является одним из немногих НПВП, пероральные формы которого (кроме тех, которые содержат свыше 400 мг ЛС) разрешены к отпуску без рецепта врача. Если «простые» формы этого ЛС при болях в спине применяют 3–4 раза в сутки (2,4 г — максимальная суточная доза), то препараты с медленным высвобождением ибупрофена достаточно использовать 2 раза в день.
Кетопрофен может применяться при болях в спине не только перорально, но также инъекционно и ректально. При этом в форме суппозиториев, которые из за отсутствия прямого контакта ЛС со слизистой желудка, имеют чуть менее выраженный, чем у таблеток, ульцерогенный эффект. Кетопрофен, в том числе наружные ЛФ препарата, разрешён к отпуску без рецепта. Как и ибупрофен, он имеет пероральные формы пролонгированного действия, предназначенные, как правило, для двухразового приёма в течение суток.
Наличие ЛФ для инъекционного, перорального, ректального и наружного применения отличает также диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным эффектом. Пероральные формы этого ЛС присутствуют в виде двух разных солей — натриевой и калиевой. Вторая модификация отличается более быстрым всасыванием, а стало быть, и более быстрым наступлением лечебного эффекта. Все формы диклофенака (в том числе и ректальные) принадлежат к рецептурным препаратам, исключение составляют лишь его местные ЛФ.
Другим неселективным ингибитором ЦОГ с выраженным противовоспалительным эффектом является пироксикам, к преимуществам которого следует отнести 100 % биодоступность при приёме внутрь.
Список лекарств от боли в спине
Таблица 1. Препараты рецептурного назначения
МНН | ТН | Форма выпуска |
ацеклофенак | «Аэртал®», «Асинак» | таблетки, покрытые плёночной оболочкой, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь |
декскетопрофен | «Дексалгин», «Дексалгин 25» | таблетки, покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения |
диклофенак |
«Диклофенак», «Диклофенак ретард», «Диклонат П», «Диклофенак буфус», «Диклоген®», «Ортофен», «Ортофер», «Диклофенак Сандоз®», «Диклофенак Штада», «СвиссДжет», «СвиссДжет Дуо», «Вольтарен®», «Диклофенак-ратиофарм», «Вольтарен», «Вольтарен Рапид®», «Диклоран СР», «Диклак®», «Диклофенак-Альтфарм», «Диклофенак-Акри ретард», «Биоран», «Дикловит», «Флотак», «Раптен рапид», «Раптен Дуо», «Диклофенак ретард Оболенское», «Диклофенак-УБФ», «Табук-Ди», «Наклофен», «Наклофен СР», «Диклофенак-АКОС», «Диклофенак-ФПО», «Диклофенак-Эском» |
таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой; капсулы с модифицированным высвобождением; суппозитории ректальные; раствор для внутримышечного введения |
диклофенак + парацетамол | «Паноксен» | таблетки, покрытые оболочкой |
ибупрофен |
«Ибупрофен», «Бруфен СР», «Солпафлекс», «Ибупром Макс», «Ибупром», «МИГ® 400», «Фаспик», «Фаспик Нурофен®», «Нурофен актив», «Нурофен Период», «Нурофен УльтраКап форте», «Нурофен форте», «Нурофен® Экспресс», «Адвил», «Бонифен», «Бурана», «Бруфен СР», «АртроКам», «Деблок», Ибуфен® «Нурофен для детей» |
таблетки, покрытые оболочкой; таблетки шипучие; таблетки для рассасывания; капсулы пролонгированного действия; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь; суспензия; суппозитории ректальные (для детей); суспензия для приема внутрь (для детей) |
«Педеа» | раствор для внутривенного введения | |
ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат | «Нурофен плюс» | таблетки, покрытые оболочкой |
ибупрофен + кодеин + кофеин + метамизол натрия + фенобарбитал | «Пентабуфен» | таблетки |
ибупрофен + парацетамол |
«Брустан®» |
суспензия |
«Ибуклин®» | таблетки, покрытые оболочкой | |
«Ибуклин Юниор» | таблетки диспергируемые (для детей) | |
«Хайрумат» | таблетки | |
ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид | «Новиган» | таблетки, покрытые оболочкой |
кетопрофен | «Артрозилен», «Артрум», «Аркетал Ромфарм», «Дексалгин® 25», «Дексалгин®», «Флексен», «Кетонал уно, Кетонал®», «Кетопрофен», Фламакс®, «Фламакс форте», «Кетопрофен Органика», «Кетопрофен-Эском», «Кетопрофен МВ», «ОКИ», «Быструмкапс» | капсулы; таблетки; суппозитории ректальные; для внутримышечного введения |
«ОКИ» | гранулы для приготовления раствора для приема внутрь | |
кеторолак | «Кеторолак», «Кеторолак-OBL», «Кеторолак-Верте», «Кетокам®», «Кетанов», «Кеталгин», «Кетолак®», «Кеторол®», «Кеторолак Ромфарм», Кетофрил®, «Долак», «Кеторолак-Эском», «Доломин®», «Кетофрил®» | таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения |
лорноксикам | «Ксефокам», «Ксефокам рапид» | таблетки, покрытые оболочкой; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения |
мелоксикам |
«Артрозан®», «Амелотекс», «Би-ксикам», «Матарен», «Мелоксикам», «Мовасин», «Мовикс», «Мовалис», «Мелокс», «Месипол®», «Мелоксикам ДС», «Мелофлекс Ромфарм», «Мелофлам», «Мелоксикам ДС», «Медсикам®», «Мелбек®», «Мелбек форте», «М-Кам», «Мелоксикам-Тева», «Мелоксикам ШТАДА», «Мелоксикам-Прана», «Мелоксикам Пфайзер», «Мирлокс», «Лем», «Мелоксикам-ОBL», «Миксол-Од», «Оксикамокс», «Эксен-Сановель» |
таблетки; раствор для внутримышечного введения + суспензия для приема внутрь (Мовалис); суппозитории ректальные |
нимесулид | «Амеолин», «Апонил®», «Актасулид», «Аулин», «Нимесил», «Нимулид», «Нимесулид», «Найз», «Кокстрал», «Нимика», Немулекс®, «Пролид» | таблетки; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь; суспензия для приема внутрь |
хондроитина сульфат | «Артрадол», «Хондрогард» | раствор для внутримышечного введения |
целекоксиб | «Целебрекс» | капсулы |
Миорелаксанты | ||
бенфотиамин + пиридоксин | «Мильгамма композитум», «Полиневрин®» | драже |
лидокаин + толперизон | «Мидокалм-Рихтер», «Толперизон с лидокаином-Ферейн» | раствор для внутривенного и внутримышечного введения |
тизанидин | «Сирдалуд», «Тизанил», «Тизанидин-Тева», «Тизалуд» | таблетки |
«Сирдалуд® МР» | капсулы с модифицированным высвобождением | |
толперизон | «Мидокалм®», «Толперизон-OBL» | таблетки, покрытые плёночной оболочкой; раствор для внутримышечного введения |
Таблица 2. Безрецептурные препараты
МНН | ТН | Форма выпуска |
ацеклофенак | «Аэртал®» | крем для наружного применения |
глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина сульфата натрия хлорид) | «Глюкозамин», «Аминоартрин», «Дона®», «Эльбона®», «Сустилак», «Глюкозамина сульфат 750» | таблетки; таблетки покрытые плёночной оболочкой; раствор для внутримышечного введения; порошок для приготовления раствора для приема внутрь |
«Хондроксид® Максимум», «Фармаскин ТГК» | крем для наружного применения | |
глюкозамин + ибупрофен + хондроитина сульфат | «Терафлекс Адванс» | капсулы |
глюкозамин + хондроитина сульфат | «Хондроглюксид», «Тазан®», «КОНДРОнова», «Артра», «Хондрофлекс» | капсулы; таблетки покрытые плёночной оболочкой |
«Хондроглюксид» | гель для наружного применения | |
«КОНДРОнова» | мазь для наружного применения | |
глюкозамин + хондроитина сульфат + витамин E | «Хондротек® Форте» | капсулы |
диклофенак | «Доросан» | аэрозоль для наружного применения |
«Диклофенакол» | крем для наружного применения | |
«Диклофенак», «Диклофенак-АКОС», «Ортофер», «Ортофлекс®», «Диклофенак-Акри», «диклофенак гриндекс» | мазь для наружного применения | |
«Вольтарен®», «СвиссДжет» | спрей для наружного применения дозированный | |
«Диклофенак», «Диклонат П», «Наклофен», «Биоран», «Диклофенак-Акри», «Диклофенак-Фаркос», «Диклоген®», «Диклобене», «Дикловит®», «Вольтарен® «Эмульгель», «Диклоран®», «Диклак®» | гель для наружного применения | |
«Вольтарен®» | трансдермальная терапевтическая система; пластырь трансдермальный | |
ибупрофен | «Нурофен», «Ибупрофен-Верте» | гель для наружного применения |
«Ибалгин» | крем для наружного применения | |
«Ибупрофен» | мазь для наружного применения | |
кетопрофен | «Артрум», «Артрозилен», «Кетопрофен», «Кетопрофен Врамед», «Кетонал®», «Кетопрофен-Верте», «Быструмгель®», «Фастум®», «Флексен», «Валусал®», «Феброфид» | гель для наружного применения |
«Кетонал®» | крем для наружного применения | |
«Артрозилен» | аэрозоль для наружного применения | |
«ОКИ» | раствор для местного применения | |
«Кеплат» | пластырь медицинский | |
кеторолак | «Кеторол®» | гель для наружного применения |
лидокаин | «Динексан А» | гель для наружного применения |
«Версатис» | трансдермальная терапевтическая система | |
мелоксикам | «Хондроксид® Форте» (мелоксикам+хондроитина сульфат&) | крем для наружного применения |
никобоксил + нонивамид | «Финалгон» | мазь для наружного применения |
нимесулид | «Найз®», «Нимулид», «Сулайдин» | гель для наружного применения |
хондроитина сульфат | «Артрадол» | мазь для наружного применения |
«Хондроитин», «Хондролайф» | капсулы | |
— | «Ваньтун Артиплас», «Перцовый пластырь Доктор перец с обезболивающим действием», «Перцовый пластырь» (белладонны листьев экстракт + перца стручкового плодов экстракт) | пластырь |
Повышению эффективности симптоматической терапии способствует и применение наружных ЛФ пироксикама, которые фармспециалист также может рекомендовать пациентам старше 18 лет без назначения врача.
Такие средства для симптоматического лечения болевого синдрома в спине, как кеторолак, декскетопрофен и лорноксикам, выпускаются только в двух ЛФ — инъекционной и пероральной. Из особенностей кеторолака можно отметить сильный обезболивающий эффект, которому, однако, сопутствует достаточно слабое противовоспалительное действие.
Применение НПВП имеет ряд неприятных последствий: негативное влияние НПВП на слизистую желудочно-кишечного тракта (развитие НПВП-гастропатий, язв, желудочно-кишечных кровотечений), отрицательное воздействие на кроветворение (из за подавления ЦОГ-1 зависимого синтеза тромбоксана), кожу и слизистые оболочки (аллергические реакции), ЦНС, костную/хрящевую ткань (усиление деструкции), а также нежелательные эффекты во время беременности (закрытие артериального протока у плода, нарушение сократимости матки). Большинство этих препаратов противопоказано детям до 12 лет и пациентам с хронической почечной недостаточностью.
Cелективные ингибиторы ЦОГ-2
Препараты этой группы не обладают угнетающим действием на ЦОГ-1, поэтому при их приёме гастропатии возникают реже.
Целекоксиб обладает выраженным обезболивающим действием: облегчение боли отмечается уже через 30 минут после приёма, что сравнимо со скоростью наступления эффекта от парентеральных форм НПВП.
Мелоксикам применяется перорально, ректально и инъекционно. Наряду с сильным противовоспалительным эффектом, он характеризуется большой продолжительностью действия. Необходимо, однако, подчеркнуть, что при применении мелоксикама в высоких дозах или длительное время его ЦОГ-2 селективность снижается, а значит, возникает риск ульцерогенных эффектов. В отличие от целекоксиба, мелоксикам следует применять во время еды.
Выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием обладает и нимесулид, также имеющий несколько форм выпуска: (таблетки, гранулы, суспензия для приёма внутрь, гель для наружного применения).
Хондропротекторы
Применение хондропротекторов (монопрепараты или комбинированные препараты, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат) позволяет снизить дозу или длительность применения НПВП. В основе действия хондропротекторов лежат воздействие на метаболизм хрящевой ткани, стимуляция биосинтетических процессов в хондроцитах, синтез гликозамингликанов и протеогликанов в тканях хряща, подавление активности ферментов, вызывающих деструкцию хрящевой ткани. Хондроитина сульфат нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани, стимулирует регенерационные процессы в суставном хряще.
Миорелаксанты при боли в спине
В случае, когда болям в спине сопутствует выраженный спастический компонент, особую роль в фармакотерапии этого синдрома приобретают миорелаксанты центрального действия. Как правило, из препаратов данной группы применяют толперизон и тизанидин. Механизм действия толперизона, применяемого как перорально, так и внутривенно, связан с регулирующим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением патологически повышенной спинномозговой рефлекторной активности и воздействием на периферические нервные окончания, а также с центральными холинолитическими свойствами. Тизанидин стимулирует пресинаптические α2-адренорецепторы, подавляет выделение возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, что приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры.
Витамины группы B
Особое место в терапии болей в спине занимают витамины группы B, обладающие нейротропным действием, которые не только частично купируют симптомы боли, но и оказывают патогенетическое действие. Наиболее эффективны в этом отношении ЛС, содержащие высокие дозы таких витаминов, как: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин (инъекционная форма содержит лидокаин). Комплексное действие высоких доз нейротропных витаминов обеспечивает развитие выраженного анальгетического эффекта.
Локальная терапия
Помимо системной терапии фармакотерапия болей в спине должна содержать и локальную терапию. Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющий существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она уменьшает потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном нанесении таких ЛС терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное его количество, что позволяет практически избежать развития неблагоприятных побочных системных эффектов. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у некоторых пациентов с болями в спине местное воспаление выступает на первый план, в ряде случаев оно ограничивается воспалением одной или нескольких областей.
Для лечения болевого синдрома в спине используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП. Учитывая фармакологические особенности различных средств локальной терапии, необходим дифференцированный подход к их назначению при разных состояниях, в том числе в зависимости от варианта течения заболевания.
Требования к местным лекарственным препаратам:
- препарат должен быть высокоэффективным, то есть обладать анальгетическим действием;
- не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций;
- должен проникать через кожу, достигая ткани-мишени;
- концентрация препаратов сыворотки в крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам;
- метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.
Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых импульсов.
Как правило, лечение острой боли в спине основывается на соблюдении следующих рекомендаций:
- постельный режим (твёрдая поверхность в течение 1–3 дней);
- использование холода или лёгкого сухого тепла;
- ношение корсета в течение несколько дней, далее — по потребности;
- применение НПВП с первых суток болезни;
- применение локальной терапии;
- применение (по показаниям) блокад местными анестетиками.
Сходная тактика применяется при ведении больных с хронической болью в спине.
Авторы:
Роза Исмаиловна Ягудина, д.ф.н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории.
14 октября 2021
Текст: Роза Ягудина, Евгения Аринина
Фото: © Filip_Krstic (istockphoto.com)
Выпуск: №119, июнь 2013511753 просмотров
511753 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
зарегистрированным пользователям