18+

Боли в спине

Боли в спине

Подбор лекарственных средств для лечения болей в спине

Боли в спине в настоящее время являются одной из наиболее распространённых патологий. В основном они возникают у лиц трудоспособного возраста, характеризуются выраженным болевым синдромом и приводят к снижению жизненной активности и инвалидизации.

Боли в спине также являются одной из причин экономических потерь на производстве. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году общие расходы на диагностику, лечение и компенсацию нетрудоспособности и инвалидности в связи с данной патологией составили 85 млрд долларов для США и 6 млрд фунтов стерлингов (около 9,3 млрд долларов) для Великобритании, что позволило отнести эту патологию к одной из самых дорогостоящих.

Причины развития боли в спине

Наиболее частыми причинами развития патологии являются:

  • поражение позвоночника (спондилёз, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи диска);
  • миофасциальный синдром, спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок (патологии со стороны мышечной системы).

При этом в последнее время ведущая роль в формировании хронического болевого синдрома в спине отводится миофасциальному синдрому. И именно развитие миофасциального синдрома чаще всего заставляет пациентов обращаться за помощью, и в первую очередь к фармспециалисту. Проблема хронических болей в спине является одной из самых актуальных в современной медицине.

В последние два десятилетия разработаны чёткие критерии постановки диагноза и алгоритмы выявления миофасциального синдрома. По определению Международной Ассоциации по изучению боли (IАSР), миофасциальный синдром (МФС) — это хронический болевой синдром, возникающий в одной или нескольких мышцах позвоночника. В классификации хронических болей IАSР (1994 год) в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин «синдром триггерного пункта». По мнению американских исследователей Жанет Тревел и Дэвида Симонса, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотнённом или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани и/или в её фасции. При нажатии эта точка болезненна, а боль может отражаться в определённые участки тела и сопровождаться вегетативными проявлениями.

Патогенез и клиника

В МКБ-10 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» выделены в специальный класс — МОО-М99. Дорсопатиям (поражениям позвоночника) присвоен код М40-М54, другим нарушениям мышечной системы и соединительной ткани (сюда относится и миофасциальный синдром) — М95-М99.

В последнее время наибольшее распространение получил термин «дорсопатия», который объединил в себе все болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. При этом дорсопатии разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии и другие дорсопатии, включающие -дорсалгии.

Дорсалгия — это собственно болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Самой распространённой дорсалгией является люмбалгия (поражение поясничного отдела позвоночника и прилегающих тканей), на которую приходится около 70 % случаев.

Боль при люмбалгии сначала локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и коленный сустав. Клинически заболевание может протекать остро (до 12 недель) или хронически (более 12 недель в году или до 25 эпизодов болей в спине в течение одного года). Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии могут быть травма, подъём тяжестей, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, — переохлаждения.

Дорсалгия, в том числе люмбалгия, в чистом виде встречаются реже, чем сочетанные формы болевых синдромов. Сочетанные формы могут иметь одновременно мышечно-тонический, нейродистрофический и нейрососудистый генез.

При мышечно-тонических синдромах локализация боли определяется подвергающимся ирритации корешком, а также особенностями вторичного поражения нервных стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц.

При нейродистрофической форме боль обычно локализуется по ходу иннервации (так называемые проекционные боли).

При нейрососудистой форме боль, как правило, связана и с поражением зоны иннервации и с сосудистым спазмом в этой зоне. Нейрососудистая форма разделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанную формы. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное неудобное положение ног (переутомление). Клинически вазоспастическая форма проявляется зябкостью, онемением и похолоданием одной из конечностей, появлением болей и ощущением тяжести. При осмотре выявляются вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоза, отёчности в области суставов. При вазодилататорном варианте, наоборот, возникает ощущение жара и распирания в конечностях. При осмотре отмечаются побледнение конечностей, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.

При неадекватном лечении острого болевого синдрома боль может переходить в хроническую. А в случае люмбалгии боли могут сохраняться на протяжении всей жизни. В этом случае купирование болевого синдрома становится все более трудной задачей, так как происходят изменения не только в позвоночнике и прилегающих к нему мышцах и сосудах, но и в крупных суставах: тазобедренном, — коленном.

Препараты для лечения болей в спине

Какие лекарства помогают от боли в спине? Фармакотерапия этого синдрома направлена прежде всего на механизмы его развития. «Золотым стандартом» противовоспалительной и анальгетической терапии при болях в спине являются НПВП, которые могут использоваться с первых моментов проявления заболевания. НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са2+ в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов: снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведёт к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и к ослаблению действия продуктов её метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, которая приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, её белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса.

Неселективные ингибиторы ЦОГ

Данная подгруппа НПВП значительно более многочисленна в сравнении со второй (селективными ингибиторами ЦОГ-2).

Ибупрофен является одним из немногих НПВП, пероральные формы которого (кроме тех, которые содержат свыше 400 мг ЛС) разрешены к отпуску без рецепта врача. Если «простые» формы этого ЛС при болях в спине применяют 3–4 раза в сутки (2,4 г — максимальная суточная доза), то препараты с медленным высвобождением ибупрофена достаточно использовать 2 раза в день.

Кетопрофен может применяться при болях в спине не только перорально, но также инъекционно и ректально. При этом в форме суппозиториев, которые из за отсутствия прямого контакта ЛС со слизистой желудка, имеют чуть менее выраженный, чем у таблеток, ульцерогенный эффект. Кетопрофен, в том числе наружные ЛФ препарата, разрешён к отпуску без рецепта. Как и ибупрофен, он имеет пероральные формы пролонгированного действия, предназначенные, как правило, для двухразового приёма в течение суток.

Наличие ЛФ для инъекционного, перорального, ректального и наружного применения отличает также диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным эффектом. Пероральные формы этого ЛС присутствуют в виде двух разных солей — натриевой и калиевой. Вторая модификация отличается более быстрым всасыванием, а стало быть, и более быстрым наступлением лечебного эффекта. Все формы диклофенака (в том числе и ректальные) принадлежат к рецептурным препаратам, исключение составляют лишь его местные ЛФ.

Другим неселективным ингибитором ЦОГ с выраженным противовоспалительным эффектом является пироксикам, к преимуществам которого следует отнести 100 % биодоступность при приёме внутрь.

Список лекарств от боли в спине

Таблица 1. Препараты рецептурного назначения

МНН ТН Форма выпуска
ацеклофенак «Аэртал®», «Асинак» таблетки, покрытые плёночной оболочкой, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
декскетопрофен «Дексалгин», «Дексалгин 25» таблетки, покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
диклофенак «Диклофенак», «Диклофенак ретард», «Диклонат П», «Диклофенак буфус», «Диклоген®», «Ортофен», «Ортофер», «Диклофенак Сандоз®», «Диклофенак Штада», «СвиссДжет», «СвиссДжет Дуо», «Вольтарен®», «Диклофенак-ратиофарм», «Вольтарен», «Вольтарен Рапид®», «Диклоран СР», «Диклак®», «Диклофенак-Альтфарм», «Диклофенак-Акри ретард»,
«Биоран», «Дикловит», «Флотак», «Раптен рапид», «Раптен Дуо», «Диклофенак ретард Оболенское», «Диклофенак-УБФ», «Табук-Ди», «Наклофен», «Наклофен СР», «Диклофенак-АКОС», «Диклофенак-ФПО», «Диклофенак-Эском»
таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой; капсулы с модифицированным высвобождением; суппозитории ректальные; раствор для внутримышечного введения
диклофенак + парацетамол «Паноксен» таблетки, покрытые оболочкой
ибупрофен «Ибупрофен», «Бруфен СР», «Солпафлекс», «Ибупром Макс»,
«Ибупром», «МИГ® 400», «Фаспик», «Фаспик Нурофен®», «Нурофен актив», «Нурофен Период», «Нурофен УльтраКап форте», «Нурофен форте», «Нурофен® Экспресс», «Адвил», «Бонифен», «Бурана», «Бруфен СР», «АртроКам», «Деблок», Ибуфен®
«Нурофен для детей»
таблетки, покрытые оболочкой; таблетки шипучие; таблетки для рассасывания; капсулы пролонгированного действия; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь; суспензия; суппозитории ректальные (для детей); суспензия для приема внутрь (для детей)
«Педеа» раствор для внутривенного введения
ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат «Нурофен плюс» таблетки, покрытые оболочкой
ибупрофен + кодеин + кофеин + метамизол натрия + фенобарбитал «Пентабуфен» таблетки
ибупрофен + парацетамол «Брустан®»
суспензия
«Ибуклин®» таблетки, покрытые оболочкой
«Ибуклин Юниор» таблетки диспергируемые (для детей)
«Хайрумат» таблетки
ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид «Новиган» таблетки, покрытые оболочкой
кетопрофен «Артрозилен», «Артрум», «Аркетал Ромфарм», «Дексалгин® 25», «Дексалгин®», «Флексен», «Кетонал уно, Кетонал®», «Кетопрофен», Фламакс®, «Фламакс форте», «Кетопрофен Органика», «Кетопрофен-Эском», «Кетопрофен МВ», «ОКИ», «Быструмкапс» капсулы; таблетки; суппозитории ректальные; для внутримышечного введения
«ОКИ» гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
кеторолак «Кеторолак», «Кеторолак-OBL», «Кеторолак-Верте», «Кетокам®», «Кетанов», «Кеталгин», «Кетолак®», «Кеторол®», «Кеторолак Ромфарм», Кетофрил®, «Долак», «Кеторолак-Эском», «Доломин®», «Кетофрил®» таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения
лорноксикам «Ксефокам», «Ксефокам рапид» таблетки, покрытые оболочкой; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
мелоксикам «Артрозан®», «Амелотекс», «Би-ксикам»,
«Матарен», «Мелоксикам», «Мовасин», «Мовикс», «Мовалис»,
«Мелокс», «Месипол®», «Мелоксикам ДС», «Мелофлекс Ромфарм», «Мелофлам», «Мелоксикам ДС», «Медсикам®», «Мелбек®», «Мелбек форте», «М-Кам», «Мелоксикам-Тева», «Мелоксикам ШТАДА», «Мелоксикам-Прана», «Мелоксикам Пфайзер», «Мирлокс», «Лем», «Мелоксикам-ОBL», «Миксол-Од», «Оксикамокс», «Эксен-Сановель»
таблетки; раствор для внутримышечного введения + суспензия для приема внутрь (Мовалис); суппозитории ректальные
нимесулид «Амеолин», «Апонил®», «Актасулид», «Аулин», «Нимесил», «Нимулид», «Нимесулид», «Найз», «Кокстрал», «Нимика», Немулекс®, «Пролид» таблетки; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь; суспензия для приема внутрь
хондроитина сульфат «Артрадол», «Хондрогард» раствор для внутримышечного введения
целекоксиб «Целебрекс» капсулы
Миорелаксанты
бенфотиамин + пиридоксин «Мильгамма композитум», «Полиневрин®» драже
лидокаин + толперизон «Мидокалм-Рихтер», «Толперизон с лидокаином-Ферейн» раствор для внутривенного и внутримышечного введения
тизанидин «Сирдалуд», «Тизанил», «Тизанидин-Тева», «Тизалуд» таблетки
«Сирдалуд® МР» капсулы с модифицированным высвобождением
толперизон «Мидокалм®», «Толперизон-OBL» таблетки, покрытые плёночной оболочкой; раствор для внутримышечного введения

NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!

Таблица 2. Безрецептурные препараты

МНН ТН Форма выпуска
ацеклофенак «Аэртал®» крем для наружного применения
глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина сульфата натрия хлорид) «Глюкозамин», «Аминоартрин», «Дона®», «Эльбона®», «Сустилак», «Глюкозамина сульфат 750» таблетки; таблетки покрытые плёночной оболочкой; раствор для внутримышечного введения; порошок для приготовления раствора для приема внутрь
«Хондроксид® Максимум», «Фармаскин ТГК» крем для наружного применения
глюкозамин + ибупрофен + хондроитина сульфат «Терафлекс Адванс» капсулы
глюкозамин + хондроитина сульфат «Хондроглюксид», «Тазан®», «КОНДРОнова», «Артра», «Хондрофлекс» капсулы; таблетки покрытые плёночной оболочкой
«Хондроглюксид» гель для наружного применения
«КОНДРОнова» мазь для наружного применения
глюкозамин + хондроитина сульфат + витамин E «Хондротек® Форте» капсулы
диклофенак «Доросан» аэрозоль для наружного применения
«Диклофенакол» крем для наружного применения
«Диклофенак», «Диклофенак-АКОС», «Ортофер», «Ортофлекс®», «Диклофенак-Акри», «диклофенак гриндекс» мазь для наружного применения
«Вольтарен®», «СвиссДжет» спрей для наружного применения дозированный
«Диклофенак», «Диклонат П», «Наклофен», «Биоран», «Диклофенак-Акри», «Диклофенак-Фаркос», «Диклоген®», «Диклобене», «Дикловит®», «Вольтарен® «Эмульгель», «Диклоран®», «Диклак®» гель для наружного применения
«Вольтарен®» трансдермальная терапевтическая система; пластырь трансдермальный
ибупрофен «Нурофен», «Ибупрофен-Верте» гель для наружного применения
«Ибалгин» крем для наружного применения
«Ибупрофен» мазь для наружного применения
кетопрофен «Артрум», «Артрозилен», «Кетопрофен», «Кетопрофен Врамед», «Кетонал®», «Кетопрофен-Верте», «Быструмгель®», «Фастум®», «Флексен», «Валусал®», «Феброфид» гель для наружного применения
«Кетонал®» крем для наружного применения
«Артрозилен» аэрозоль для наружного применения
«ОКИ» раствор для местного применения
«Кеплат» пластырь медицинский
кеторолак «Кеторол®» гель для наружного применения
лидокаин «Динексан А» гель для наружного применения
«Версатис» трансдермальная терапевтическая система
мелоксикам «Хондроксид® Форте» (мелоксикам+хондроитина сульфат&) крем для наружного применения
никобоксил + нонивамид «Финалгон» мазь для наружного применения
нимесулид «Найз®», «Нимулид», «Сулайдин» гель для наружного применения
хондроитина сульфат «Артрадол» мазь для наружного применения
«Хондроитин», «Хондролайф» капсулы
«Ваньтун Артиплас», «Перцовый пластырь Доктор перец с обезболивающим действием», «Перцовый пластырь» (белладонны листьев экстракт + перца стручкового плодов экстракт) пластырь

Повышению эффективности симптоматической терапии способствует и применение наружных ЛФ пироксикама, которые фармспециалист также может рекомендовать пациентам старше 18 лет без назначения врача.

Такие средства для симптоматического лечения болевого синдрома в спине, как кеторолак, декскетопрофен и лорноксикам, выпускаются только в двух ЛФ — инъекционной и пероральной. Из особенностей кеторолака можно отметить сильный обезболивающий эффект, которому, однако, сопутствует достаточно слабое противовоспалительное действие.

Применение НПВП имеет ряд неприятных последствий: негативное влияние НПВП на слизистую желудочно-кишечного тракта (развитие НПВП-гастропатий, язв, желудочно-кишечных кровотечений), отрицательное воздействие на кроветворение (из за подавления ЦОГ-1 зависимого синтеза тромбоксана), кожу и слизистые оболочки (аллергические реакции), ЦНС, костную/хрящевую ткань (усиление деструкции), а также нежелательные эффекты во время беременности (закрытие артериального протока у плода, нарушение сократимости матки). Большинство этих препаратов противопоказано детям до 12 лет и пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Cелективные ингибиторы ЦОГ-2

Препараты этой группы не обладают угнетающим действием на ЦОГ-1, поэтому при их приёме гастропатии возникают реже.

Целекоксиб обладает выраженным обезболивающим действием: облегчение боли отмечается уже через 30 минут после приёма, что сравнимо со скоростью наступления эффекта от парентеральных форм НПВП.

Мелоксикам применяется перорально, ректально и инъекционно. Наряду с сильным противовоспалительным эффектом, он характеризуется большой продолжительностью действия. Необходимо, однако, подчеркнуть, что при применении мелоксикама в высоких дозах или длительное время его ЦОГ-2 селективность снижается, а значит, возникает риск ульцерогенных эффектов. В отличие от целекоксиба, мелоксикам следует применять во время еды.

Выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием обладает и нимесулид, также имеющий несколько форм выпуска: (таблетки, гранулы, суспензия для приёма внутрь, гель для наружного применения).

Хондропротекторы

Применение хондропротекторов (монопрепараты или комбинированные препараты, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат) позволяет снизить дозу или длительность применения НПВП. В основе действия хондропротекторов лежат воздействие на метаболизм хрящевой ткани, стимуляция биосинтетических процессов в хондроцитах, синтез гликозамингликанов и протеогликанов в тканях хряща, подавление активности ферментов, вызывающих деструкцию хрящевой ткани. Хондроитина сульфат нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани, стимулирует регенерационные процессы в суставном хряще.

Миорелаксанты при боли в спине

В случае, когда болям в спине сопутствует выраженный спастический компонент, особую роль в фармакотерапии этого синдрома приобретают миорелаксанты центрального действия. Как правило, из препаратов данной группы применяют толперизон и тизанидин. Механизм действия толперизона, применяемого как перорально, так и внутривенно, связан с регулирующим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением патологически повышенной спинномозговой рефлекторной активности и воздействием на периферические нервные окончания, а также с центральными холинолитическими свойствами. Тизанидин стимулирует пресинаптические α2-адренорецепторы, подавляет выделение возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, что приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры.

NB! Миорелаксанты противопоказаны беременным/кормящим женщинам, а тизанидин — также и детям!

Витамины группы B

Особое место в терапии болей в спине занимают витамины группы B, обладающие нейротропным действием, которые не только частично купируют симптомы боли, но и оказывают патогенетическое действие. Наиболее эффективны в этом отношении ЛС, содержащие высокие дозы таких витаминов, как: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин (инъекционная форма содержит лидокаин). Комплексное действие высоких доз нейротропных витаминов обеспечивает развитие выраженного анальгетического эффекта.

Локальная терапия

Помимо системной терапии фармакотерапия болей в спине должна содержать и локальную терапию. Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющий существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она уменьшает потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном нанесении таких ЛС терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное его количество, что позволяет практически избежать развития неблагоприятных побочных системных эффектов. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у некоторых пациентов с болями в спине местное воспаление выступает на первый план, в ряде случаев оно ограничивается воспалением одной или нескольких областей.

Для лечения болевого синдрома в спине используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП. Учитывая фармакологические особенности различных средств локальной терапии, необходим дифференцированный подход к их назначению при разных состояниях, в том числе в зависимости от варианта течения заболевания.

Требования к местным лекарственным препаратам:

  • препарат должен быть высокоэффективным, то есть обладать анальгетическим действием;
  • не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций;
  • должен проникать через кожу, достигая ткани-мишени;
  • концентрация препаратов сыворотки в крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам;
  • метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.

Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых импульсов.

Как правило, лечение острой боли в спине основывается на соблюдении следующих рекомендаций:

  • постельный режим (твёрдая поверхность в течение 1–3 дней);
  • использование холода или лёгкого сухого тепла;
  • ношение корсета в течение несколько дней, далее — по потребности;
  • применение НПВП с первых суток болезни;
  • применение локальной терапии;
  • применение (по показаниям) блокад местными анестетиками.

Сходная тактика применяется при ведении больных с хронической болью в спине.

Источники

  1. WHO. Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative, Geneve, 1999. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders // NIH GUIDE, 1997. — Vol. 26, № 16.

Авторы:

Роза Исмаиловна Ягудина, д.ф.н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории.

511753 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.