Тихо шифером шурша…

Максим Малявин — психиатр, работает с 1995 года и по сей день, в настоящее время — участковым психиатром. Есть две изданные книги, «Записки психиатра, или Всем галоперидолу за счёт заведения» и «Новые записки психиатра, или Барбухайка, на выезд».

Много ли вокруг нас психически больных людей? Профессор Андрей Владимирович Снежневский, автор «Руководства по психиатрии» (1983 год), утверждал, что больны все. Что это? Правда? Метафора? А может быть, следствие профессиональной деформации? Другие отечественные психиатры (Татьяна Викторовна Зозуля, Вильгельм Иванович Ротштейн и др.: <http://www.xserver.ru/medic/022/02/>) в своих статистических выкладках оказались более дипломатичны и политкорректны и отвели на долю психически здоровых людей среди работающего населения 20%. Правда, в тревожные 80% были отнесены и люди с незначительными нарушениями, вроде невротических реакций на стресс, и шизофреники, но это уже другой вопрос. Получается, что шанс оказаться среди полностью здоровых людей на удивление невелик, если только ваше окружение не прошло предварительный отбор, как те же космонавты или участники полярной экспедиции. Не верите? Сколько квартир в вашем подъезде? Соседей более-менее знаете? И что, все пышут психическим здоровьем? Никого странного или подозрительного не припоминаете? Один психически нездоровый человек на подъезд, скорее всего, найдётся.

Психиатру диагностировать психопатологию легче: имеется четкая демаркационная линия, проходящая аккурат по рабочему столу, с одной стороны которого доктор, с другой — пациент. Да и глаз у доктора наметанный: человек еще только успел войти и поздороваться, а предварительный диагноз уже готов. Хорошо, пусть будет не диагноз, а врачебная догадка. А представьте участкового терапевта на приеме — на участке сотни людей, а ведь статистику никуда не денешь и теорию вероятности тоже, не говоря уже о законе падающего бутерброда (потому что по закону подлости психически больной человек первым придет не к психиатру, а к терапевту).

Как вы думаете, сколько человек, принятых им за смену, вызывают сомнение в психической адекватности? Нет-нет, не будем цитировать Снежневского, на самом-то деле всё же меньше. Но ведь наверняка есть такие, которые вызывают серьезные подозрения, а порой и опасения? Есть. А подсказок нет. Ни листочка с кратким описанием психического статуса, ни татуировки с шифром по МКБ-10, ни умыкнутой из психдиспансера амбулаторной карты. Как всегда, всё приходится делать самому: определять степень адекватности, на глаз оценивать вменяемость и сделкоспособность — словом, быть самому себе психиатром.

Даже увидев ярко выраженный симптом, нельзя по нему одному с точностью сказать: да, это шизофрения (деменция, маниакально-депрессивный психоз в депрессивной фазе и т. п.) К примеру, те же галлюцинации можно наблюдать минимум при десятке заболеваний, депрессивные симптомы — в рамках еще более широкого ряда расстройств, а снижение памяти бывает не только при деменции, но также может быть и следствием депрессии. Но упорядочить и конкретизировать схему диагностического поиска всё же можно — это не сложно, а при некоторой тренировке становится даже увлекательно. Итак, на какие детали в психическом состоянии человека имеет смысл обратить внимание, чтобы оценить его состояние?

Оценка психического статуса

Для удобства поиска психическую деятельность человека можно условно (поскольку на самом-то деле все эти процессы едины и взаимосвязаны) разделить на десять составляющих. Соответственно, анализ и оценка также будут происходить по десяти направлениям. Последовательно, параллельно и в любом удобном для вас порядке. Итак:

1. Сознание. Высшая форма отражения человеком окружающей действительности, некое виртуальное «Я», свидетель и главное действующее лицо. Сознание характеризуется ориентировкой человека в пространстве, во времени и в собственной личности. И если вопросы «где я?», «кто я?» и «а какое сегодня число? Какого года? Какого века?» работнику скорой помощи, полиции или реанимации слышать не в новинку, то всех прочих они не могут не насторожить. Поэтому если нарушение ориентировки имеет место — нужна консультация специалиста, а то и неотложная помощь.

2. Восприятие окружающего мира. В норме, находясь в одной и той же точке пространства-времени, все мы видим, слышим, осязаем и обоняем приблизительно одно и то же. Эмоциональная окраска воспринимаемого и рожденные им ассоциативные цепочки не в счет. Поэтому логично будет насторожиться, если ваш визави имеет оживленную беседу с неким третьим, которого вы рядом не наблюдаете и не слышите ответных реплик (правда, стоит приглядеться, нет ли у товарища Bluetooth). Ловля невидимых зверей и насекомых, не говоря уже о попытках подраться с невидимкой или же его приласкать — тоже признак галлюцинаций. С запахами несколько сложнее — в конце концов, вы могли и принюхаться и не замечать того, что различает другой человек, но тем не менее. Зомбирующий космический луч, смертоносные вибрации из розетки, радиация из подвала и микроволновая пушка у соседей сверху — в подавляющем большинстве случаев оказываются галлюцинациями. Впрочем, можете проверить, если под рукой есть доступные средства дозиметрии и прочая подходящая случаю аппаратура. На просьбы выделить шапочку из фольги, свинцовые подгузники, набить лицо соседям и сбить к чертям собачьим этот инопланетный корабль-разведчик смело отвечайте, что нужна соответствующая санкция прокурора, за подписью психиатра. Галлюцинации — это строгое показание к консультации психиатра.

3. Внимание — точнее, способность его проявлять и удерживать необходимое количество времени на объекте, на событии или на том, чем сам человек в данное время занят. А также способность это внимание должным образом распределять и вовремя переключаться с одного объекта на другой. Необычными и диагностически значимыми будут две крайности: это, во-первых, рассеянность и чрезмерная отвлекаемость, когда человек не может толком ни на чём сосредоточиться; и, во-вторых, тугоподвижность и вязкость, когда, сосредоточившись на чём-то одном, человек ничего вокруг не замечает и не может ни на что переключиться. Особенно если такое пристальное внимание еще и недоброе, с сеткой прицела в глазах. В этом случае лучше заручиться помощью охраны или полиции. Одного нарушения внимания мало, чтобы заподозрить психопатологию. Обращайте внимание на другие аспекты поведения пациента.

4. Память. На прекрасную фотографическую память, скорее всего, ни пациент, ни его родственники жаловаться не будут, хотя исключения бывают и тут (особенно если человек злой, и память у него хорошая). А вот на ее снижение — сколько угодно. И чем серьезнее расстройство, тем меньше сам пациент будет его замечать. Одно дело — забыть что-то из списка запланированных покупок. Непростительно, но не столь диагностически важно забыть день рождения супруги или супруга. А вот недоумение по поводу того, что эта женщина, да еще и с детьми, делает в этой квартире — уже не может не насторожить. Равно как и попытки заново познакомиться при всякой встрече. Если страдает память на текущие и недавно прошедшие события — это вполне резонный повод обратиться к психиатру.

5. Мышление. Нарушения по этому пункту могут быть самыми разнообразными и причудливыми: это и витиеватость с поразительной готовностью мудрствовать и рассуждать бесконечно, лукаво и неплодотворно; это и непоследовательность, когда переход (точнее, перескок) от одной темы к другой происходит спонтанно и многократно, безо всякой на то причины, это и соскальзывание с беседы об одном на что-то такое, что и близко не лежало ни по смыслу, ни по созвучию. Помимо нарушений самого процесса мышления, могут страдать и его плоды, то есть умозаключения и идеи. То есть если вам кажется странным и подозрительным заявление человека, что здороваться он с вами не будет, потому что может заразиться и умереть, или что он император Галактики и прислан на Землю с особой миссией, или за ним и следят и охотятся все разведки мира, включая сомалийскую, — могу вас заверить, ваши подозрения вполне оправданны и закономерны. Кроме того, имеет смысл довольно серьезно отнестись к любым заявлениям о нежелании жить и стремлении закончить университет пребывания на этом свете экстерном. Гипердиагностика в таких случаях вполне простительна. И лучше при таком пациенте не обсуждать методы эвтаназии и смертельные побочные эффекты лекарств!

6. Речь. Корреляцию между ясностью мысли и доступностью изложения заметили давно. И если косноязычие, в силу его тотальности, можно, скрепя сердце, принять за условную норму, то способность сходу придумывать новые слова, понятные лишь автору, или бойко говорить на непонятном языке, заявляя, что у них на Юпитере только так и общаются, — это уже патология. Равно как и рассказ о тринадцати скрытых значениях одного и того же слова, в зависимости от произношения, ударения и контекста. Равно как и набор слов безо всякой логической (а порой и синтаксической) связи между ними. И внезапные паузы, с пристальным прислушиванием к окружающему пространству (кто его знает, что ему там скажут — а вдруг прозвучит сигнал к атаке?).

7. Интеллект (кому-то более по нраву термин «ум», кому-то, в силу природной вежливости или из политических соображений — «способности») — это свойство и степень возможности человека успешно применять приобретенные знания и опыт на практике. Его можно даже измерить (правда, довольно условно). В понятие интеллекта следует также включить способность генерировать новые идеи, а также критику и самокритику. Проще иметь дело с человеком, который, не будучи одарен этими качествами в должной степени, спокоен и исполнителен. Хуже, если это лицо начальствующее и инициативное: дурак с инициативой хуже врага, но тут уже ничего не поделаешь. Скорее всего, пациенты с низким интеллектом будут встречаться в практике врача с завидным постоянством — соматическими недугами они страдают не реже всех прочих. И придется применить всё свое умение и терпение: ведь ваши назначения они должны выполнять в точности.

8. Эмоции. Весь их набор, весь спектр и любая полярность.

• Если присмотреться повнимательнее (а при определенной степени развития инсайта (проницательности) — слёту), то несложно определить, что у человека депрессия или просто подавленное состояние — выражение его лица, замедленность и скудность его движений и речи будут говорить сами за себя. Вот если человек в маниакальном состоянии, а особенно если оно не так грубо выражено — тут задача посложнее: он харизматичен, он горит жаждой действий и заражает ею всех вокруг, улыбка его приятна и лучезарна, для него не существует преград и неосуществимых предприятий, он слету улавливает душевное и эмоциональное состояние визави и подстраивается в тон ему. В последнем случае состояние пациента надо оценивать также и по степени самокритики, и по продуктивности и разумности его деятельности, потому что вот как раз с этим могут быть серьезные проблемы.
• Паника и гнев легко различимы, уж их было бы трудно спутать с чем-либо еще. Другой вопрос — насколько соответствует яркость и сила этих эмоций той ситуации, что их породила. Да и есть ли она, эта внешняя причина, или же всё происходит спонтанно? В случае с гневом — насколько разрушительные действия ему сопутствуют? Легко ли человека унять? Помнит ли он, что делал и что говорил в этом состоянии? А уж если гневу сопутствуют остекленевшие глаза, бледное или, наоборот, багрово-красное лицо, огромные, на всю радужку, зрачки — тогда спасайся кто может, нечего пополнять своей фамилией сводки происшествий.
• Ах, да, чуть не забыл. Смех без причины — признак… ну, вы в курсе. А если без шуток, то беспричинный длительный смех — веская причина направить пациента к психиатру.

9. Воля. Как и в случае с памятью, избыток воли довольно сложно встретить и уж тем более опознать. А вот ее недостаток, да еще и постоянно проявляемый — это сколько угодно. Что это: врожденное свойство личности или приобретенный дефект -решать приходится обычно специалисту.

10. Сон. Случаи повышенной сонливости в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют об истощении сил (летаргия — это казуистика), а вот бессонница проявляется при таком множестве недугов, что не является специфическим симптомом. Не столь страшно, когда бессонница имеет вполне осязаемую причину, которая или спит рядом, разметавшись по кровати, или пошла заваривать кофе. Вполне нормально, если это бессонница перед экзаменом, эмиграцией, женитьбой, судом или же после столь же значимых и волнующих событий. И если при этом заняла одну ночь. От силы — две. Если же видимой причины не обнаруживается и количество бессонных ночей перевалило за три — тогда всё довольно тревожно. Важно помнить: бессонница сопутствует подавляющему большинству психических расстройств, она первой приходит, когда состояние ухудшается, и первой же уходит, стоит пациенту пойти на поправку.

Правила поведения

Каковы должны быть ваши действия, если неадекватность вашего собеседника перестала быть пикантной изюминкой и более подобна угрожающе нависшей над вами грозди кокосов? Вот несколько правил безопасности.

• Не следует заострять внимание человека на том, что он говорит, понуждая к подробностям. Не надо пытаться проникнуться ситуацией и уж тем более — внимание, это важно! — подыгрывать ему.
• Вспомните невозмутимые каменные лица индейских вождей из фильмов с участием Гойко Митича. Вот с такой физиономией и внимайте. Не следует выдавать свое душевное волнение и тем более страх — это может спровоцировать пациента на необдуманные, а порой и опасные поступки.
• Даже если вы видите, что человек несет «откровенный бред сивой кобылы в тихую лунную ночь» — не нужно спорить. И неправоту собеседника тоже не нужно ни доказывать, ни обосновывать. Целее будете.
• Не стесняйтесь вызвать «скорую» или обратиться за помощью к полиции, если человек проявляет агрессию или же твердо решил покинуть этот мир.

Если опасность вам не грозит или вы сумели нейтрализовать угрозу, то как убедить человека обратиться к психиатру? Единого рецепта, равно как и универсальной фразы, попросту не существует. И если при неврозе или депрессии собеседник (и то не любой), скорее всего, к вам прислушается, то человека в маниакальном состоянии убедить будет почти невозможно — ведь у него всё просто прекрасно! То же самое и в случае бреда: какой психиатр, вы что, вокруг заговоры и интриги, за мной следят, а вы ещё и в дурдом сдать пытаетесь? Да вы с ними заодно! В случае с галлюцинирующим пациентом реакция может быть неоднозначной: если голоса ему неприятны, то он ещё может согласиться с вами, а вдруг они ему приказывают, и он не смеет их ослушаться? В общем, решать всегда придется на месте и по ситуации. И если ни угрозы окружающим, ни попыток суицида на первый взгляд не предвидится, можете просто порекомендовать проконсультироваться с психиатром — для более полной картины и исключения психосоматики, к примеру. Только не забудьте в направлении на консультацию указать, что же вас смутило, только по возможности корректно — скажем, на латыни или при помощи шифра из Международной классификации болезней. А вот если угроза жизни окружающих или самого пациента явно присутствует — не стесняйтесь, вызывайте спецбригаду, а если нужно — то и полицию с МЧС в придачу.