Остеоартроз тазобедренного сустава: внимание на клинические рекомендации
Причины, течение и лечение первичного коксартроза ТБС
Коксартроз, как и другие виды остеоартроза, — заболевание распространенное, с которым приходится сталкиваться в том числе и фармспециалистам, консультирующих клиентов и отпускающих рецепты. Поговорим об этой патологии и ее лечении подробней, опираясь на федеральные клинические рекомендации, вышедшие в 2021 году.
Немного теории
Остеоартроз — сложный патологический процесс, при котором поражаются все структуры сустава, в том числе хрящ, синовиальная оболочка, субхондральная кость, околосуставные ткани. Происходит это в результате взаимодействия ряда факторов: возрастных, гормональных, генетических, факторов окружающей среды. Причина первичного артроза тазобедренного сустава (коксартроза) окончательно не ясна. Какой‑то один определенный фактор, который несет ответственность за развитие заболевания, не определен. Предполагается, что причина заключается в сочетанном воздействии ряда биологических и механических факторов, включая метаболические расстройства, генетическую предрасположенность, возраст, аномалии развития сосудов, избыточный вес, неблагоприятные условия окружающей среды, сопутствующие заболевания.
Ведущий клинический симптом — боль, которая усиливается при движениях или нагрузке на сустав, особенно к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит сама после отдыха. По мере прогрессирования (а коксартроз, как и другие виды артроза, носит прогрессирующий характер) боль становится постоянной. Больные начинают прихрамывать, нуждаются в дополнительной опоре при ходьбе (трость), им сложно подниматься или спускаться по лестнице, вставать со стула. Постепенно появляется ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе (контрактура).
Следует отметить, что интенсивность боли не коррелирует со стадией коксартроза и степенью изменений в суставе.
Консервативная терапия
Немедикаментозное лечение
Консервативное лечение показано на начальных стадиях коксартроза и включает немедикаментозные и фармакологические методы воздействия. Очень важно понимать, что этиотропная терапия заболевания практически не разработана, поскольку патогенез до сегодняшнего дня окончательно не ясен. Цель консервативного лечения — стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса и его перевод в фазу клинической ремиссии. Важные задачи — предупреждение деградации суставного хряща, борьба с болью и воспалением.
Модификация спортивных и физических нагрузок, разгрузка пораженного тазобедренного сустава показана всем пациентам. Им рекомендуют избегать воздействия динамических и статических факторов. Запрещены бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в одной позе. Обувь должна иметь хорошо амортизируемую подошву, можно дополнительно опираться на трость со стороны, противоположной пораженному суставу.
Следует помнить, что избыточная нагрузка на суставы приводит к усилению симптомов и прогрессированию заболевания.
Регулярная лечебная физкультура показана большинству пациентов с коксартрозом. Физические упражнения способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Значительно уменьшает симптомы заболевания ходьба.
Снижение массы тела рекомендовано всем пациентам при наличии избыточного веса (индекс массы тела ≥25 кг/м2). Есть доказательство того, что снижение веса улучшает функциональные возможности, способствуя повышению подвижности в пораженном суставе. Выраженность болевого синдрома снижается прямо пропорционально потере веса.
Фармакотерапия
Медикаментозная терапия носит симптоматическую направленность.
Хондроитина сульфат, глюкозамин, их комбинации, а также прочие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты показаны на начальных стадиях коксартроза и при множественном поражении суставов. Препараты этих групп относят к базисной терапии остеоартроза и называют симптоматическими лекарственными средствами замедленного действия.
Симптоматический эффект этих препаратов развивается через 8–12 недель после начала приема. Для структурно-модифицирующего действия продолжительность лечения должна составлять не менее 2 лет.
В отличие от НПВП, эти препараты обладают эффектом последействия после прекращения лечения в течение 2–4 месяцев. Еще одно их преимущество — возможность снижения дозы или полной отмены НПВП на фоне их приема, что приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явления, связанных с применением НПВП.
В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты могут назначаться парентерально, в виде внутримышечных инъекций.
Хондроитина сульфат, глюкозамин, их комбинации рекомендованы для уменьшения боли, улучшения функции суставов. Эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены. Препараты обладают высокой безопасностью, сравнимой с плацебо.
НПВП и противоревматические препараты рекомендуются для уменьшения боли в суставах. Препараты этого ряда оказывают удовлетворительный симптоматический эффект. При наличии признаков воспаления, сильной боли в суставах лечение начинают сразу с НПВП.
Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. Средняя эффективность ассоциируется с широким диапазоном токсичности со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и почек. Всем неселективным НПВП присущи желудочно-кишечная и кардиотоксичность, что связано с блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Практически все НПВП могут вызывать острое повреждение почек, поэтому пациенты с остеоартрозом и сопутствующим диабетом, гипертензией и сердечной недостаточностью имеют высокий риск развития нежелательных явлений. Не показано применение одновременно двух и более НПВП из‑за повышения вероятности побочных эффектов.
При умеренном риске развития осложнений со стороны ЖКТ целесообразно использовать селективные НПВП — коксибы, которые преимущественно блокируют ЦОГ-2. Это целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид и другие. При высокой вероятности развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ рекомендуются селективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса. Селективные НПВП являются препаратами выбора при наличии факторов риска:
- возраст старше 65 лет;
- наличие в анамнезе язвенной болезни или ЖК кровотечения;
- одновременный прием глюкокортикостероидов или антикоагулянтов;
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
В соответствии с результатами последнего систематического обзора и мета-анализа, у всего класса коксибов зафиксировано наличие повышенного риска со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно абдоминальной боли. Кроме того, препараты этого класса ассоциируются с увеличением риска сердечно-сосудистых событий.
Инъекционная терапия
Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости гиалуроновой кислоты рекомендуется при наличии инициативы со стороны пациента для уменьшения боли и улучшения функции сустава. Эффективность препарата подтверждают результаты рандомизированного клинического исследований и мета-анализов. Положительный клинический эффект различной степени выраженности продолжается в среднем от 4–6 и более месяцев, варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного средства и клинических особенностей пациента. Внутрисуставное введение рекомендуется проводить под контролем УЗИ.
Введение глюкокортикоидов внутрисуставно рекомендуется при отсутствии эффекта от НПВП для снятия острого болевого синдрома и купирования синовита, который не поддается другим видам консервативного лечения. внутрисуставное введение кортикостероидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удается купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое лечение глюкокортикостероидами не рекомендуется.
В самом конце декабря 2024 года Минздрав РФ опубликовал новую версию клинических рекомендаций по кокартрозу. Однако, пока новые КР не действуют. Данная статья будет обновлена с учетом новых клинреков, как только они станут актуальными.
14 января 2025
Текст: Мария Тропинина
Фото: www.istockphoto.com/Shidlovski
Выпуск: №253, январь 2025810 просмотров
810 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
зарегистрированным пользователям