Клиническая загадка: эндофтальмит с мозговыми абсцессами от патогенной зубной флоры

В декабре 2024 года в журнале «Ланцет» была опубликована статья докторов медицинских наук Алексиса Посленски, Николаса Абихайдар, Матильды Каспи, Тибо Гарсена, посвящённая необычному клиническому случаю, произошедшему в клинике Сент-Этьен в Париже.

В офтальмологическое отделение центра Сент-Этьен поступил мужчина 53 лет с хронической печёночной недостаточностью, злоупотреблявший алкоголем и каннабисом, с жалобами на боль, покраснение, отёк и потерю зрения в правом глазу, которые появились за четыре дня до госпитализации. Примечательно, что перед появлением этих симптомов больной не получал лечение антибиотиками и не имел признаков системных заболеваний.

Осмотр при поступлении и стартовая терапия

При первичном осмотре левый глаз был здоров (острота зрения 20/20 по таблице Снеллена или 1.0), а вот острота правого глаза составляла всего 20/200 (10.0). В нём определялся панувеит с хемозом, отёк роговицы, катаракта и плотный гиалит, делающий сетчатку недоступной. В связи с выявленными патологическими признаками в правом глазу врачи предположили эндофтальмит.

На время ожидания результатов анализов больному было назначено:

• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин 500 мг в день и имипенем с циластатином 500 мг четыре раза в день), противогрибковых препаратов (амфотерицин В 3 мг/кг в день), противогерпетических препаратов (валацикловир 500 мг три раза в день);
• эмпирические интравитреальные инъекции с антибактериальной (ванкомицин 1,0 мг/0,1 мл плюс цефтазидим 2,25 мг/0,1 мл) и противогрибковой терапией (амфотерицин В 5–10 мкг/0,1 мл).

Промывание передней камеры и витреальной жидкости были проведены в день поступления и на вторые сутки пребывания. Первоначальное местное лечение включало дексаметазон в сочетании с тобрамицином (6 капель в день) и атропином 1 % (1 капля в день).

Этапы обследования

Чтобы выяснить причину ухудшения зрения в правом глазу, мужчине были проведены лабораторные и инструментальные методы обследования.

Лабораторная диагностика показала:

• общий анализ крови — аномально высокие показатели гамма-глутамилтрансферазы (214 МЕ/л) и щелочной фосфатазы (164 МЕ/л) при нормальных значениях аспартатаминотрансферазы (16 МЕ/л) и аланинаминотрансферазы (11 МЕ/л); повышенный уровень С-реактивного белка (43,7 мг/л) и лейкоцитов (18,39×109/л), из которых 12,43×109/л составляли нейтрофилы.
• анализы периферической крови и спинномозговой жидкости стерильные.

С помощью инструментальных методов обследования было выявлено:

• МРТ головного мозга — наличие множественных абсцессов головного мозга;
• торакальная и чреспищеводная эхокардиография — инфекционный эндокардит (не было видно явных вегетаций, но была обнаружена разрывная хорда митрального клапана с хорошо переносимой минимальной регургитацией митрального клапана и сохранённой фракцией выброса левого желудочка);
• панорамная рентгенография — очаги в зубах (естественные зубы 21 и 22 с апикальным воспалением и резорбцией костной ткани вокруг корней);
• компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза показала обширную цирротическую дисморфологию без очаговых поражений и признаков компенсированной портальной гипертензии.

Виновником осложнений была инфекция зубов

На четвёртые сутки пребывания больного в отделении острота зрения ухудшилась до светоощущения по причине смешанной отслойки сетчатки из‑за массивного височного субретинального абсцесса. В связи с этим была проведена одномоментная витрэктомия, в том числе многократная пункция, новые интравитреальные инъекции и тампонада силиконовым маслом.

Так как специалисты центра до сих пор не знали, чем вызваны осложнения, у больного была взята биопсия абсцесса головного мозга и произведены посевы из глаз (брали до 12‑го дня). В результате этих обследований была обнаружена бактерия Streptococcus intermedius стоматологического происхождения. По данным литературы, она способна вызывать эндокардит с септическими эмболами глаза и мозга. Как пишут авторы, подобные состояния требуют незамедлительного многопрофильного лечения.

Лечение

После уточнения природы заболевания пациенту было назначено системное восьминедельное лечение цефтриаксоном (500 мг в день) и левофлоксацином (500 мг в сутки). После 6 месяцев местной терапии с постепенным снижением дозы правый глаз перестал болеть, а его острота зрения улучшилась до 20/50.