Алкоголь и психические расстройства: что важно знать фармспециалисту?

Хроническое злоупотребление алкоголем вызывает 31 заболевание [1]. Мы предлагаем поговорить подробно об одном из них, заключающимся во влиянии алкогольной зависимости на психику и поведенческие особенности человека — в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями 2025 года.

Разбираясь в терминах

Употребление алкоголя связано с развитием расстройства, проявляющегося стойким, нередко необратимым нарушением кратковременной и/или долговременной памяти — амнестическим синдромом. Он в большей степени проявляется в утрате способности к запоминанию новой информации (фиксационной и антероградной амнезии) и в меньшей — в снижении памяти на предшествующие заболеванию события (ретроградной амнезии).

В основе этиологии алкогольного амнестического синдрома лежит дефицит тиамина (витамина B1) в центральной нервной системе. Стоит отметить, что на фоне хронического злоупотребления алкоголем развитие дефицита тиамина патогенетически обусловлено, поскольку этанол нарушает всасывание витамина B1 в кишечнике и ускоряет его расходование. Нельзя не учитывать и алиментарные нарушения — пациенты с хроническим алкоголизмом нередко страдают от недоедания, их рацион, как правило, несбалансирован. Кроме того, при алкоголизме нарушается фосфорилирование и транспорт тиамина через гематоэнцефалический барьер.

В то же время тиамин критически важен для метаболизма глюкозы в мозге, и в условиях его дефицита развивается энергетический голод нейронов, что и приводит в конечном счёте к нарушениям памяти.

Проявления амнестического синдрома

Картина амнестического синдрома представлена нарушением запоминания новой информации и трудностями при воспроизведении прошлого опыта. Как правило, отмечается хроническое нарушение запоминания нового, пациент также плохо помнит недавние события. При этом сознание ясное, отсутствуют бред и галлюцинации, поведение в целом адекватно окружающей обстановке. Настроение чаще безразличное с тенденцией к истощаемости и раздражительности.

Неспособность к запоминанию в тяжёлых случаях может достигать амнестической дезориентировки, однако в большинстве случаев пациенты сохраняют способность ориентироваться в знакомой обстановке и выполнять деятельность, освоенную до развития амнестического синдрома.

Нарушение воспроизведения прошлого опыта может сопровождаться появлением ложных воспоминаний (их называют конфабуляциями), но не обязательно. Для пациента может быть характерна спутанность во временной последовательности событий, иногда он рассказывает о давно прошедших событиях как о недавних, порой с фантастическими или приключенческими высказываниями.

По некоторым данным, у пациентов с амнестическим синдромом может снижаться болевая, температурная и тактильная чувствительность на руках и ногах, появляться неустойчивость и шаткость походки. Степень поражения нервов ног может варьировать от лёгких нарушений походки до выраженного ограничения самостоятельного передвижения. Отмечается, что выздоровление наступает крайне редко, чаще формируется выраженное пожизненное нарушение памяти.

Фармакотерапия амнестического синдрома

Рандомизированные клинические исследования по лечению амнестического синдрома, вызванного употреблением алкоголя, немногочисленны, а как такового протокола лечения не существует.

Есть исследования, посвящённые эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы, антидепрессантов, некоторых стимуляторов, в частности, психостимуляторов и ноотропов, клонидина. Однако качество исследований преимущественно низкое, а результаты показывают в первую очередь отсутствие положительного эффекта от применения этих групп препаратов. Тем не менее, их применяют и сегодня, хотя самая важная часть терапии амнестического синдрома — воздержание от приёма алкоголя и других психоактивных веществ.

Перечислим препараты, которые вошли в клинические рекомендации по ведению пациентов с амнестическим синдромом.

Мемантин — рекомендуется всем пациентам с амнестическим синдромом, вызванным употреблением алкоголя, с целью стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний.

В рекомендациях приведена схема терапии: начальная дозировка — 5 мг, с повышением на 5 мг еженедельно, до достижения 20 мг в сутки; продолжительность — 12 недель с оценкой клинического эффекта. По некоторым данным, отмена мемантина после длительного приёма может приводить к резкому ухудшению состояния, поэтому приём должен строго контролироваться.

Тиамин (витамин B1) рекомендуется всем пациентам с амнестическим синдромом, вызванным употреблением алкоголя, для лечения состояний, связанных с его дефицитом (включая энцефалопатию Вернике, при которой происходит тяжёлое поражение мозга на фоне дефицита витамина В1, и периферическую полиневропатию), при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией по применению.

Несмотря на консенсус относительно значения тиамина в патогенезе амнестического синдрома, качественные данные об эффективности тиамина именно для лечения когнитивных нарушении отсутствуют.

Схема применения тиамина зависит от тяжести дефицита:

• всем пациентам с синдромом зависимости от алкоголя как группе риска назначают 100 мг витамина В1 в сутки внутрь (в том числе в составе витаминных комплексов);
• при дефиците массы тела или данных о недостаточном питании в течение последнего месяца, либо при концентрации тиамина в крови менее 170 нмоль/л — 250 мг внутривенно или внутримышечно 1 раз в день 3–5 дней;
• при выраженных соматоневрологических нарушениях и у пациентов, перенёсших алкогольный делирий (острое психотическое состояния при синдроме отмены алкоголя у больных хроническим алкоголизмом), — 500 мг 3 раза в день внутривенно до исчезновения неврологической симптоматики.

Всем пациентам с амнестическим синдромом рекомендуются препараты группы «другие стимуляторы и ноотропные препараты». Они могут оказывать психостимулирующее, антиастеническое, седативное, антидепрессивное действие, а также проявлять ряд других эффектов, которые могут облегчить состояние пациента.

В клинических рекомендациях упоминается ряд препаратов в следующих дозировках:

• аминофенилмасляной кислоты 750–1500 мг в сутки;
• винпоцетина 5–10 мг 3 раза в день;
• гопантеновой кислоты 1500–3000 мг в сутки;
• никотиноил гамма-аминомасляной кислоты в разовой дозе 400–1200 мг внутрь;
• пирацетама в разовой дозе 400–1200 мг;
• церебролизина внутримышечно 1–5 мл, внутривенно 10–60 мл ежедневно в течение 4 недель.

Антипсихотические средства рекомендуются всем пациентам с амнестическим синдромом, вызванным употреблением алкоголя при развитии психомоторного возбуждения, агрессивности, нарушений поведения, угрозы безопасности пациента или окружающих. Терапию проводят с повышенным вниманием к возможным нежелательным явлениям. У пациентов с амнестическим синдромом часто встречаются аффективные и поведенческие расстройства, что может приводить к снижению приверженности терапии, опасному поведению, сложностям ухода за пациентом.

Лечение начинают с атипичных антипсихотиков в минимально эффективных дозах: рисперидона 2–4 мг в сутки или кветиапина 200 мг в сутки.