Алкогольная болезнь печени: стандарт лечения

Многие россияне старше 18 лет имеют высокий риск заболеваний, связанных с приёмом спиртных напитков. Одной из распространённых алкоголь-ассоциированных патологий остаётся алкогольная болезнь печени (АБП), которая развивается у 60–100 % тех, кто злоупотребляет алкоголем. Поговорим о АБП и препаратах, которые применяются для её лечения, на основе официальных клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Алкогольная болезнь печени: этиология и патогенез

Алкогольная болезнь печени представляет собой повреждение основной функциональной ткани печени, паренхимы, в результате воздействия этанола. Заболевание может протекать в трёх формах:

• стеатоз, алкогольный гепатит или стеатогепатит;
• фиброз;
• цирроз печени.

Причина АБП — злоупотребление алкогольными напитками. Развитие болезни не зависит от вида напитка: значение имеет количество употребляемого чистого спирта. Стандартная порция (единица) алкоголя соответствует 10 г чистого спирта. Это 25 г 40 % напитка, 100 г сухого вина 9–11 % или 200 г 3–5 % пива. Нет определённой дозы, при которой печени непременно будет нанесён ущерб, как нет и безопасной дозы алкоголя.

Гепатотоксичным принято считать количество алкоголя, равное 40–80 г чистого спирта для мужчин и 20 г — для женщин.

Опасным употреблением алкоголя считается режим, который увеличивает риск причинения вреда при условии постоянного употребления спиртного. Вероятность поражения органов увеличивается при регулярном приёме более 1 стандартной порции алкоголя в день.

Этанол действует на печень двумя путями: прямым и косвенным.

• Прямое гепатотоксическое действие основано на разрушающем влиянии этанола как слабо поляризованного растворителя на фосфолипиды мембран митохондрий и гепатоцитов в целом. В конечном счёте печёночная клетка под воздействием алкоголя погибает.
• Косвенное гепатотоксическое действие основано на влиянии образующегося в печени из этанола ацетальдегида. Он накапливается внутри гепатоцитов, что приводит к усилению перекисного окисления липидов. Продукты последнего и оказывают собственно гепатотоксическое действие, вызывая повреждение ткани.

Симптомы заболевания

Признаки алкогольной болезни печени могут существенно варьироваться: от полного отсутствия симптомов (например, при алкогольном стеатозе) до картины тяжёлого поражения печени с симптомами печёночной недостаточности. К числу проявлений заболевания относятся:

• астенический синдром — жалобы на слабость, головокружение, головные боли, снижение аппетита, нарушение сна, снижение либидо, потеря массы тела и т. д.;
• боль и дискомфорт в правом подреберье вследствие раздражения капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и воспалительных изменениях;
• зуд кожных покровов вследствие застоя жёлчи, дополнительные признаки — желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.

Посетителей с АБП в аптеку могут приводить наиболее яркие признаки заболевания, в частности, диспепсия, боль и дискомфорт в правом подреберье.

Фармакотерапия АБП

Терапия зависит от степени тяжести заболевания.

Тяжёлая форма алкогольного гепатита

Глюкокортикостероиды. Рекомендованы в острый период. Оказывают блокирующее действие на цитотоксические и воспалительные механизмы АБП и приводят к гистологическому улучшению за короткий период. Для снижения 28‑дневной смертности назначают пероральный преднизолон, а также метилпреднизолон и будесонид.

Терапия глюкокортикостероидами противопоказана пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными заболеваниями, тяжёлой почечной недостаточностью.

Пентоксифиллин. Ингибитор фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов. Рекомендуется в остром периоде при наличии противопоказаний к глюкокортикостероидам. Препарат может оказать некоторое влияние на субъективное самочувствие пациента, не влияет на выживаемость.

Ацетилцистеин. Рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии заболевания. В составе комплексного лечения с глюкокортикостероидами или пентоксифиллином способен улучшать краткосрочную выживаемость пациентов.

Нетяжелый алкогольный гепатит

Орнитин. Рекомендуется в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза. Это состояние вызвано воздействием токсинов, которые образуются внутри клеток и высвобождаются при разрушении последних. Эндотоксикоз может сопровождаться различными симптомами, такими как повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита и другими. Орнитин применяют при любой степени нарушения функции печени за счёт выраженного гипоаммониемического действия (способности снижать концентрацию аммиака в плазме крови).

Участвуя в орнитиновом цикле, орнитин утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины. Препарат также способствует нормализации кислотно-щелочного состояния, выработке инсулина и соматотропного гормона.

Орнитин применяют перорально и внутривенно. Рекомендуемая суточная доза варьируется в зависимости от степени тяжести поражения печени.

Адеметионин. Рекомендуется для лечения пациентов с цитолитическим синдромом, который развивается при разрушении (цитолизе) клеток и дальнейшем попадании содержимого последних в кровь. Показан также при нарушении оттока жёлчи из печени в кишечник (холестазе). Препарат применяют в составе комбинированного лечения.

Продемонстрированы антиоксидантный и детоксицирующий эффекты адеметионина, его способность ускорять регенерацию печени, замедлять развитие фиброза. Препарат также купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень общего билирубина, АЛТ и АСТ. Кроме того, адеметионин проявляет антидепрессантный эффект, который особенно востребован у пациентов с алкоголизмом.

Препараты янтарной кислоты. Рекомендуются при диагностированных цитолитическом и холестатическом синдромах в составе комбинированной терапии, но не в комбинации с адеметионином. Янтарная кислота представляет собой универсальный энергетический субстрат, который входит в цикл Кребса. Как правило, применяется в составе комбинированного препарата инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота.

Урсодезоксихолевая кислота. Рекомендуется в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами. Препарат оказывает многофункциональное действие на печёночные синдромы, обеспечивает регрессию холестаза, а за счёт иммуномодулирующего эффекта позволяет уменьшать выраженность воспаления. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при необходимости может быть продлён на более длительный срок.

Фосфолипиды. Рекомендуются в составе комбинированной терапии при болевом, диспепсическом и цитолитическом синдромах для снижения выраженности воспалительного процесса. Фосфолипиды, помимо восстановления структуры клеточных мембран, обеспечивают улучшение молекулярного транспорта, дифференцировки клеток, стимуляцию активности разных ферментных систем, а также оказывают антиоксидантное и антифибротическое действие.

Метадоксин. Рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП. Препарат активирует ферменты печени, которые участвуют в метаболизме этанола, ускоряет выведение этанола и ацетальдегида из организма, снижая их токсические эффекты.

Метадоксин также способен стимулировать холинергическую и ГАМК-ергическую нейротрансмиттерные системы, препятствовать возникновению двигательного возбуждения, проявлять антидепрессивный и антиксиолитический эффекты, а также снижать влечение к алкоголю.

Гепатопротекторный эффект метадоксина обусловлен мембраностабилизирующими свойствами и основан на способности препарата восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцитов в условиях окислительного стресса.