Анальгетический потенциал витаминов группы B

Витамины группы B являются важнейшими кофакторами аксонального транспорта, синтеза нейромедиаторов и многих клеточных метаболических путей. В статье О. А. Шавловской «Анальгетический потенциал витаминов группы B» обсуждается эффективность витаминов группы B против боли в монотерапии, и в комплексной терапии совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Боль классифицируется как ноцицептивная (вызванная повреждением тканей), нейропатическая (вызванная повреждением нервов) и ноципластическая (вызванная повышенной чувствительностью нервной системы), и все они влияют на принятие решений о диагностике и лечении на всех уровнях [1]. Давно обсуждается роль нейротропных витаминов группы B (B1 — тиамин, B6 — пиридоксин, B12 — цианокобаламин) как модуляторов воспаления и боли. Витамины группы B регулируют воспалительные медиаторы, нейромедиаторы ноцицептивной и невропатической боли. Некоторые из этих процессов включают целенаправленную активацию нисходящей системы модуляции боли и специфических внутриклеточных путей, оказывающих противовоспалительное, антиоксидантное и регенерирующее действие на нервную систему [2].

Витамины группы B — это группа из 8 водорастворимых витаминов (B1 — тиамин, B2 — рибофлавин, B3 — ниацин, B5 — пантотеновая кислота, B6 — пиридокисин, B7 — биотин, B9 — фолат, B12 — кобаламин), которые являются важнейшими кофакторами аксонального транспорта, синтеза нейромедиаторов и многих клеточных метаболических путей [3, 4]. В настоящее время уже известен и доказан обезболивающий эффект витаминов группы B (B1, B6, B12) как в эксперименте на животных моделях (крысы, мыши), так и в клинической практике при пероральном назначении и парентеральном введении [5, 6].

Тиамин (витамин B1) играет ключевую роль в качестве кофермента в углеводном обмене, который является основным источником энергии для нервных волокон. Разные формы витамина B1 обладают противоболевым и противоопухолевым эффектами [10, 11].

Рибофлавин (витамин B2) в его кофакторных формах флавинадениндинуклеотид (ФАД) и флавинмононуклеотид (ФМН) играет фундаментальную роль в энергетическом обмене, антиоксидантном потенциале клеток и метаболических взаимодействиях с другими микроэлементами, включая железо, витамин B6 и фолиевую кислоту [12], опосредованно участвует в реализации противоболевого эффекта [13]. Его антиоксидантный эффект жизненно важен для клеточного дыхания и функционирования иммунной системы [3]. Витамин B2 необходим для усвоения остальных витаминов группы B и участвует в широком спектре процессов в организме. Гиповитаминоз рибофлавина неблагоприятно отражается на состоянии естественного иммунитета.

Широко используемые в качестве пищевых добавок холин (витамин B4) и его производные являются холинергическими соединениями и назначаются для улучшения памяти и когнитивных функций. В доклинических исследованиях продемонстрирован холинсберегающий эффект добавок с витамином B12, у пациентов с дефицитом витамина B12 отмечено снижение концентрации холина в крови, что даёт обоснование для создания витаминных комплексов, в которых холин (битартрат холина) связан с витамином B12 [14], что опосредованно может реализовать анальгетический эффект.

Пантотеновая кислота (витамин B5) является незаменимым витамином, поскольку она необходима для синтеза кофермента А (КоА), ключевого кофактора в цикле трикарбоновых кислот и метаболизме жирных кислот [4]. Клинически проявления недостаточности пантотеновой кислоты характеризуются различными симптомами, в том числе болезненными чувствительными расстройствами: парестезиями, чувством жжения стоп, головной болью [13].

Пиридоксин (витамин B6) играет важную роль в метаболизме жирных кислот, углеводов и аминокислот и ключевую роль в производстве энергии в цикле лимонной кислоты. Он участвует в метаболизме аминокислот, одноуглеродных реакциях, гликогенолизе и глюконеогенезе, синтезе гема и образовании триптофана из ниацина (витамин B3), а также в липидном обмене и гормональном действии и при необходимости обеспечивает дополнительную глюкозу [15]. Для дефицита витамина B6 характерны среди прочих симптомов болевые чувствительные нарушения. Пиридоксин в виде монопрепарата применяется внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно при гипо- и авитаминозе B6 [13], реализуя своё анальгетическое действие.

Биотин (витамин B7) — водорастворимый витамин группы B, который действует как кофактор пяти карбоксилаз, дефицит биотина связан с различными патологическими состояниями [16]. Среди возможных последствий дефицита биотина наблюдаются мышечные боли. Вероятно, лекарственные препараты, в состав которых входит биотин, могут проявлять обезболивающий противоспазматический эффект.

Также автор приводит данные о том, что в ходе кросс-секционного исследования с участием 7387 пациентов от 20 до 70 лет, было установлено, что инозитол/инозин (витамин B8) подавляет продукцию воспалительных цитокинов с помощью посттранскрипционного механизма, вызванного эндотоксинами, ингибирует выработку провоспалительных цитокинов [17]. Указанный механизм действия опосредованно проявляется в реализации анальгетического эффекта.

Фолиевая кислота (витамин B9) участвует в процессах системы кроветворения, при совместном применении фолиевой кислоты (витамин B9) с витамином B12 увеличивается синтез серотонина и дофамина [18], что особо важно для пациентов с нейропатической и дисфункциональной болью.

Парааминобензойная кислота (витамин B10) — один из компонентов фолиевой кислоты [19], необходима для образования интерферона. Парааминобензойная кислота в составе витаминного комплекса потенцирует анальгетическое действие других витаминов группы B [1].

Кобаламин (витамин B12) — самый крупный и сложный витамин в организме человека. Его структура состоит из корринового кольца, аналогичного гемоглобину, и хлорофилла [20]. Анальгетический эффект витамина B12, известный с 1950‑х годов, проявляется в регенерации нерва, ингибировании фермента циклооксигеназы и других сигнальных путей, передающих боль [20]. Механизмы обезболивающего действия витамина B12 обусловлены ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов, подавлением эктопической активности в задних рогах головного мозга. В одном из систематических обзоров была подтверждена эффективность витамина B12 при нейропатической боли [7].

Нейротропные витамины группы B (тиамин, пиридоксин, кобаламин) являются ключевыми звеньями в регенерации периферического нерва, получившего повреждение при воздействии различных факторов (сахарный диабет 2 типа — СД 2, посттравматическая ишемия, алкоголизм/интоксикация и др.), оказывая антиоксидантное действие и предупреждая разрушение миелиновой оболочки. Применение нейротропных витаминов группы B позволяет избежать формирования периферической нейропатии, направляя процесс валлеровской дегенерации на регенерацию и ремиелинизацию [10]. Высокие дозы нейротропных витаминов группы B оказывают положительное влияние на клинические проявления сенсорных невропатий [27].

В некоторых исследованиях продемонстрирован синергетический эффект при использовании комбинации витаминов B1, B6 и B12, что ведёт к увеличению выработки норадреналина и 5‑гидрокситриптамина и усиливает болеутоляющий эффект [21]. Данные ряда исследований свидетельствуют об антиноцицептивном, антиаллергическом и гипералгезическом эффектах комбинации витаминов B1, B6, B12, а также об их синергическом действии с известными анальгетиками [2].

Сочетание витаминов B1, B6, B12 способно усиливать антиноцицептивные эффекты неопиоидных анальгетиков в исследовании защитных рефлексов. Это может быть обусловлено ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов; комплекс витаминов группы B усиливает действие норадреналина и серотонина, главных антиноницептивных нейромедиаторов [22].

О. А. Шавловская отмечает, что в 2020 г. в одном из проведённых метаанализов по оценке эффективности лечения пациентов с острой болью в нижней части спины продемонстрировано преимущество комбинированной терапии (диклофенак + тиамин + пиридоксин + цианокобаламин) над монотерапией диклофенаком. Комбинированная терапия была связана со значительным сокращением продолжительности лечения (около 50 %) по сравнению с монотерапией диклофенаком [8]. Ещё в одном из исследований продемонстрировано усиление эффекта НПВП (кеторолак 15 мг) при совместном назначении с витаминами группы B по сравнению с монотерапией НПВП (кеторолак 30 мг) у пациенток с сильной послеоперационной болью (кесарево сечение) [23]. Также в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании BOND у пациентов с СД 2 дана оценка долгосрочных эффектов и влияния тиамина (бенфотиамина) на морфометрические, нейрофизиологические и клинические показатели у пациентов с СД 2 и сенсомоторной полинейропатией лёгкой и средней степени выраженности. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1‑я получала бенфотиамин (300 мг 2 раза в сутки), 2‑я — плацебо. Продолжительность исследования составила 12 мес. Через 5 недель приёма бенфотиамина в дозе 600 мг/сут. отмечалось улучшение нейропатических симптомов [24].

Автор приводит данные о том, что антиноцицептивная активность различных лекарственных препаратов может усиливаться при назначении их в комбинации с витаминами группы B. При исследовании в эксперименте (крысы Wistar) оценивали антиноцицептивные значения витамины группы B (B1, B6, B12) в соответствии с теоретической эффективной дозой (30 мг/кг) [21]. Витамины группы B назначали в комбинации с лекарственными препаратами (аторвастатин, правастатин или розувастатин). При комбинированном лечении полученная эффективность была примерно в 18, 4 и 7 раз выше (для аторвастатина, правастатина и розувастатина соответственно), чем можно было ожидать от препаратов по отдельности. Авторами сделан вывод [21]: применение статинов или витаминов группы B по отдельности может обеспечить приемлемый антиноцицептивный эффект, в то время как комбинация витаминов группы B с любым из статинов значительно усиливает эффект.

Комплекс витаминов группы B (B1 и B12) при заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом (диабетическая полинейропатия), оказывают влияние на центральную нервную систему, синтез и секрецию серотонина в нескольких областях мозга, блокирует метаболические пути, связанные с окислительным стрессом, а также их влияние на путь циклического оксида азота / гуанозинмонофосфата [9]. Синергия витаминов B1 и B12 с антиконвульсантами (габапентином) позволяет уменьшить интенсивность боли. Некоторые комбинации витаминов группы B продемонстрировали положительное влияние на пролиферацию кератиноцитов и фибробластов через 72 ч. Комбинации витаминов B9+B12, B3+B5+B6+B10, а также B3+B5+B7 улучшают скорость заживления на 25–30 % [25].

Исследования на экспериментальных моделях установили, что витамин B12 не только способствует регенерации нервов, но и стимулирует рост аксонов и дифференцировку Шванновских клеток [26]. Также усиливает регуляцию нейротрофического фактора головного мозга и увеличивает скорость нервной проводимости [27], оказывает анальгетический эффект, уменьшает нейрогенные боли [20, 26].

В экспериментальных исследованиях на животных моделях продемонстрирован синергетический эффект витамина B12 в сочетании с другими обезболивающими препаратами, включая НПВП и опиаты [20]. Лечение витамином B12 в монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами значительно улучшает функциональные показатели у пациентов при диабетической полинейропатии [28]. Рандомизированное контролируемое исследование подтверждает экспериментальные данные о синергизме витаминов группы B с габапентином в лечении нейропатической боли. Авторы заключили [9]: назначение витаминов группы B в комбинации с антиконвульсантом позволяет снизить дозу последнего, уменьшая тем самым дозозависимые побочные эффекты антиконвульсанта.

Автор отмечает, что витамины группы B включены в Клинические рекомендации Российского общества по изучению боли по диагностике и лечению нейропатической боли (2018 г.). Витамины группы B рассматриваются как средство дополнительной терапии, позволяющее усилить действие препаратов первой линии лечения периферической нейропатической боли [29]. Также витамин B12 включён в Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2019 г.), утверждённые Российской ассоциацией эндокринологов, Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии [30].

Витамины группы B рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической боли в нижней части спины на основании имеющихся данных об усилении противоболевого действия комбинации витаминов группы B и НПВП [31]. Использование комбинации витаминов группы B (B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9, B12) с холином, инозином и парааминобензойной кислотой при хронической боли обосновано, поскольку они воздействуют на патогенетические механизмы формирования боли. Препарат, содержащий комплекс из 11 витаминов группы B, может применяться при хроническом болевом синдроме.

Таким образом, О. А. Шавловская приходит к выводу о том, что эффективность комплекса высокодозных витаминов группы B превосходит эффективность монотерапии одним из витаминов [29]. Кроме того, витамин B12 усиливает антиноцицептивное действие НПВП в большей степени, чем B1 и B6, поэтому в клинической практике рекомендуется использовать комплекс витаминов этой группы. При этом совместное применение витаминов группы B оказывает кумулятивный обезболивающий эффект.