Холецистит: от определения — до фармакотерапии

Воспалительное поражение жёлчного пузыря — заболевание, с симптомами которого могут приходить в том числе и в аптеку. Поговорим о нём подробней, основываясь на клинических рекомендациях 2024 года.

Нозологические подробности

Холецистит — это воспалительное заболевание жёлчного пузыря, чаще всего ассоциированное с желчнокаменной болезнью, реже возникающее без конкрементов (так называемый акалькулёзный холецистит).

В современной клинической практике выделяют:

• острый калькулёзный холецистит;
• острый акалькулёзный холецистит;
• хронический калькулёзный холецистит;
• обострение хронического процесса.

Важной частью национальных рекомендаций является стратификация по тяжести течения с использованием трёх градаций (аналогично международной концепции Grade I–III):

• лёгкое течение — отсутствие признаков органной дисфункции и критериев тяжёлого сепсиса; воспалительные изменения ограничены жёлчным пузырём;
• среднетяжёлое течение — наличие одного или более признаков выраженного местного воспаления и/или системной реакции без критической органной дисфункции;
• тяжёлое течение — наличие хотя бы одного признака органной недостаточности (сердечно‑сосудистой, дыхательной, почечной, печёночной, коагулопатии или угнетения сознания).

К тяжёлому течению холецистита склонны пациенты с выраженной коморбидностью, то есть имеющие сопутствующие хронические заболевания в анамнезе, такие как сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания и др.), при этом клиническая картина у них может быть стёртой, а риск осложнений и неблагоприятного исхода высоким.

Патофизиологические механизмы

Острый акалькулёзный холецистит развивается при воздействии на стенку жёлчного пузыря повреждающих факторов (но не камней). Предрасполагающие факторы — угнетение опорожнения жёлчного пузыря, в том числе вследствие изменения жёлчных путей, и повышение литогенности жёлчи.

Классический патогенетический каскад, лежащий в основе развития холецистита, включает активацию воспаления и ишемическое повреждение слизистой, с последующим присоединением бактериальной флоры (бактериальных инфекций (Salmonella, Yersinia, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni, патогенная Escherichia coli), вирусных (острый гепатит А, В), инвазий паразитов).

Системная воспалительная реакция при этом может приводить к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности, что и определяет переход в тяжёлую степень заболевания.

Острый акалькулезный холецистит типичен для тяжёлых пациентов в отделении реанимации: после больших операций, политравмы, ожоговой болезни, сепсиса, при длительной ИВЛ и парентеральном питании. В патогенезе доминируют выраженный застой и сгущение жёлчи, ишемия стенки жёлчного пузыря на фоне системной гемодинамической нестабильности и присоединение вторичной инфекции.

Тут нужно добавить, что на фоне тяжёлого основного заболевания клиническая картина холецистита может быть «смазана», что повышает риск диагностических ошибок, задержки хирургического вмешательства и ухудшает исход.

Хроническое воспаление формируется при длительном воздействии:

• повторных эпизодов субклинического воспаления и микрообструкции пузырного протока;
• дискинезии ЖП и сфинктерного аппарата;
• токсического и метаболического влияния (метаболический синдром, дислипидемия, инсулинорезистентность).

Как результат, развиваются фиброз, деформация жёлчного пузыря, изменения моторики, хронический болевой синдром и риск повторных острых эпизодов.

Как проявляется холецистит?

Классический острый холецистит характеризуется болью в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку. По характеру боль постоянная, тупая, иногда мучительная. Характерны тошнота, рвота, чувство горечи во рту. Температура может подниматься как незначительно (субфебрилитет), так и выраженно, вплоть до лихорадки. Характерны тахикардия и признаки системного воспаления. Для острого акалькулёзного холецистита характерны признаки динамической кишечной непроходимости: анорексия, тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота. Возможна одышка из‑за вынужденного ограничения глубины вдоха.

При осложнённом течении присоединяются выраженный интоксикационный синдром, признаки местного или разлитого перитонита, симптомы динамической кишечной непроходимости.

У пожилых, ослабленных пациентов, а также при остром акалькулёзном холецистите на фоне тяжёлых заболеваний возможны спутанность сознания, выраженная гемодинамическая нестабильность, отсутствие типичного болевого синдрома и др., что затрудняет диагностику.

При отсутствии своевременного лечения холецистит может иметь тяжёлые осложнения: перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, перфорация жёлчного пузыря, развитие жёлчных свищей (наружных и внутренних).

Принципы фармакотерапии холецистита

Пациентам с острым акалькулёзным холециститом необходима госпитализация в хирургический стационар, а при хроническом течении заболевания лечение возможно в амбулаторных условиях.

Фармакотерапия при холецистите не является альтернативой хирургическому лечению, но играет критическую роль в стабилизации пациента до и после операции, у больных с высоким операционным риском, при остром акалькулёзном холецистите на фоне тяжёлой коморбидной патологии, в купировании обострений хронического холецистита.

Лечение холецистита носит комплексный характер и может включать инфузионную терапию, антибактериальную терапию, адекватное обезболивание, коррекцию сопутствующей терапии, а также последующую реабилитацию.

Спазмолитики показаны пациентам с обострением хронического акалькулёзного холецистита для купирования боли до разрешения симптомов. Они подтвердили эффективность в купировании билиарной боли и диспепсических явлений, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. В условиях спазма сфинктеров жёлчных протоков нарушается опорожнение жёлчного пузыря и нормальный отток жёлчи в 12‑перстную кишку, что способствует развитию воспаления и билиарного сладжа. Предпочтительно применение препаратов с высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и минимально выраженными системными эффектами.

Инфузионная терапия показана всем пациентам с острым холециститом для коррекции нарушений гемодинамики и метаболических нарушений. При этом проводится мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза.

Продолжительное консервативное лечение при сомнительном эффекте может затруднить последующую операцию и увеличить риск осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста и при сахарном диабете

Антибактериальная терапия — ключевой элемент лечения острого холецистита. В клинических рекомендациях она рассматривается с учётом тяжести состояния и риска осложнений. Антибактериальная терапия преследует несколько целей — это эрадикация патогенной флоры (грамотрицательные энтеробактерии, энтерококки, анаэробы), профилактика и лечение местных и системных инфекционных осложнений и поддержка до и после хирургического вмешательства.

Рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути.

У пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением без высокого риска резистентной флоры обычно применяются бета‑лактамы с ингибиторами бета‑лактамаз (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколения в комбинации с метронидазолом, при аллергии на бета‑лактамы — фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При тяжёлом течении и/или наличии осложнений (перитонит, абсцесс, сепсис) обосновано применение бета‑лактамов (пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины III–IV поколения в комбинации с метронидазолом); карбапенемов у пациентов с риском ESBL‑продуцирующих штаммов.

При I и II степени тяжести острого акалькулёзного холецистита антибиотикотерапия может завершаться в течение 24 часов после холецистэктомии. При осложнённом течении продолжительность антибиотикотерапии продлевается до 4–7 дней после ликвидации очага инфекции и устранения нарушений желчеоттока.