Хронический вирусный гепатит С у детей: в фокусе — клинические рекомендации

Эпидемиология, патогенез

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) — инфекционное заболевание, которое вызывает РНК-содержащий вирус гепатита С. Диагноз устанавливают при длительности выделения вируса не менее 6 месяцев. ХВГС — процесс в исходе острой фазы болезни, возникающей у большинства детей при вертикальной передаче.

Как правило, в первые 10–18 лет заболевание протекает практически бессимптомно или малосимптомно. На поздних же стадиях формируется цирроз печени и/или гепатоцеллюлярная карцинома.

Вирус попадает в организм человека вместе с инфицированной кровью. Непременное условие развития инфекционного процесса — проникновение вируса в клетки печени, где происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Поражение гепатоцитов обусловлено запуском клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, которые в конечном счёте направлены на удаление вируса из организма. С этой же целью запускаются и клеточные цитотоксические реакции.

Клетками-мишенями для вируса гепатита С могут быть не только гепатоциты, но и иммунокомпетентные клетки периферической крови. Если на них направлен основной «удар» вируса, то развиваются прежде всего аутоиммунные, лимфопролиферативные процессы.

Источник инфекции — инфицированные лица и больные, которые находятся в инкубационном периоде, составляющем от 14 до 180 дней. Механизм заражения — парентеральный, гемоконтактный. Среди естественных путей передачи ведущее значение в детском возрасте имеют вертикальный (при родах от матери ребёнку) и горизонтальный (от человека к человеку) способы.

Основные медицинские манипуляции, при которых возможно заражение, — переливание крови или её компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа и различные парентеральные вмешательства. Среди пациентов, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность вирусом гепатита С регистрируется у пациентов с гемофилией — в 45–80 % случаев. Группой высокого риска по инфицированию вирусом гепатита С являются дети с онкогематологическими заболеваниями. Однако сегодня, когда в службах переливания крови введён рутинный скрининг на наличие инфекции вируса гепатита С, частота этого пути передачи инфекции резко снизилась и не превышает 2–3 %.

У подростков эпидемиологическое значение могут иметь искусственные пути передачи — инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), проведение маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием заражённых инструментов, половые контакты (особенно гомосексуальные).

Возможные проявления

В 90–95 % случаев в раннем детском возрасте заболевание протекает в безжелтушной, бессимптомной форме. При тщательном сборе анамнеза у большинства больных подростков, реже — у детей школьного возраста, и редко у дошкольников — удаётся выявить:

• повышенную утомляемость, особенно после занятий физической культурой, или в спортивных секциях;
• сниженный и/или избирательный аппетит;
• периодические боли в правом подреберье при нарушении режима питания или при физических нагрузках.

Иногда единственным проявлением заболевания служит увеличение печени. При пальпации может отмечаться незначительная болезненность и уплотнение печени. В некоторых случаях у старших детей и подростков можно обнаружить синяки, спонтанные носовые кровотечения — признаки дефицита факторов свёртывания крови, которые синтезируются в печени.

Нередко клинические симптомы полностью отсутствуют. В биохимических анализах крови активность трансфераз колеблется от нормальных до умеренных значений, чаще — АЛТ и АСТ не превышает 1,5–2 норм и носит волнообразный характер.

Малосимптомное течение заболевания у детей, заражённых в раннем возрасте, может продолжаться длительно, до взрослого возраста. Большинство детей имеют почти нормальную гистологическую картину печени после многолетнего инфицирования. Однако у некоторых детей уже через год после заражения выявляется прогрессирующее поражение органа. Риск цирроза печени у детей, страдающих ХВГС, составляет от 1 до 4 %, тяжёлое воспаление описывают примерно у 15 % пациентов. Гепатоцеллюлярная карцинома встречается крайне редко.

Лечение ХВГС

На выбор тактики влияют ряд факторов, в том числе возраст ребёнка, молекулярно-генетическая характеристика, наличие и характер осложнений, степень выраженности фиброза печени.

Противовирусная терапия рекомендуется всем детям с ХВГС с целью элиминации вируса. Сегодня существуют безинтерфероновые схемы терапии с применением противовирусных препаратов прямого действия. Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказаться от лечения ХВГС у детей препаратами на основе интерферонов, что поддерживается крупными мировыми профессиональным сообществами.

В РФ зарегистрировано два препарата для лечения ХВГС у детей: глекапревир+пибрентасвир и велпатасвир+софосбуфир (для детей 12 лет и старше). Возможно применение комбинированного препарата ледипасвир +софосбувир.

• Детям до 3 лет рекомендуется интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей для повышения шансов на элиминацию вируса в дозе 3 млн МЕ на 1 м² тела по схеме. Длительность лечения в зависимости от генотипа вируса может составлять от 24 недель до 48 недель.
• Детям от 3 до 12 лет рекомендуется пангенотипный (направленный на все генотипы вируса гепатита C) препарат глекапревир+пибрентасвир в форме гранул, покрытых оболочкой. Его же назначают детям старше 12 лет вне зависимости от генотипа вируса.
• Детям старше 12 лет вне зависимости от генотипа вируса гепатита С также рекомендуется пангенотипный препарат велпатасвир+софосбувир.
• Детям старше 12 лет, инфицированным 1, 4, 5, или 6 генотипами вируса без цирроза печени, назначают комбинированный препарат ледипасвир+софосбувир.

Детям старше 12 лет в качестве противовирусной терапии рекомендуется назначать препараты для лечения заболеваний печени, в частности, глицирризиновая кислота + фосфолипиды (при отсутствии признаков холестаза). Допустимо назначение других гепатопротекторных препаратов.

Для проведения противовирусной терапии назначаются препараты жёлчных кислот: урсодезоксихолевая кислота (для купирования холестаза и в качестве гепатопротектора). Детям до 3 лет препарат назначают в форме суспензии, старше 3 лет — в форме капсул.

При декомпенсированном циррозе печени назначают диуретики (при формировании отёков). При наличии печёночной недостаточности со снижением белково-синтетической функции печени назначают инфузии альбумина человека и/или свежезамороженную плазму для предупреждения развития гипокоагуляции. Инфузии альбумина или плазмы проводятся при снижении уровня альбумина в сыворотке ниже 30 г/л, формировании безбелковых отёков и асцита.

В зависимости от симптоматики сопутствующих заболеваний и состояний назначают симптоматические препараты.