Клещевой энцефалит: когда счёт идёт на дни

Клещевой энцефалит — крайне опасное заболевание. Что о нём важно знать фармспециалисту? Разбираемся по порядку, опираясь на актуальные клинические рекомендации Министерства здравоохранения.

Общая информация

Клещевой энцефалит (КЭ) — вирусная инфекция с возможным поражением центральной нервной системы. Заболевание может протекать как лихорадочная форма, но при неблагоприятном течении вовлекаются оболочки и вещество головного мозга, развиваются менингеальные и очаговые формы, судорожный синдром, дыхательная и церебральная недостаточность.

Возбудитель КЭ относится к вирусам семейства Flaviviridae. Для представителей этого семейства характерны сходство антигенной структуры, морфологии вирионов и стратегий репликации. Основной путь заражения связан с присасыванием инфицированного клеща.

После присасывания клеща профилактические меры эффективнее всего в ранние сроки. Иммуноглобулин против клещевого энцефалита назначают в течение 72 часов после присасывания вирусофорного клеща лицам, которые ранее не болели и не были вакцинированы, а также по отдельным показаниям у имеющих риск недостаточной защиты.

Этиология, патогенез, клиническая картина

Инфицирование происходит во время кровососания вирусофорных клещей. При присасывании клеща в месте внедрения начинается репликация вируса, развивается местная ограниченная воспалительная реакция. Через 12–18 часов после присасывания вирус попадает в кровеносное русло — это первая волна виремии. Затем вирус проникает в ткани ретикуло-эндотелиальной системы, где происходит его размножение. Этот период соответствует инкубационному периоду болезни. Он длится до 35 дней, но чаще 7–12 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.

У некоторых больных началу заболевания предшествует короткий продромальный период, который характеризуется слабостью, недомоганием, разбитостью, головной болью. В большинстве случаев он остаётся незамеченным. Болезнь начинается остро с озноба, сильной головной боли, головокружения, лихорадки, тошноты, рвоты. Одновременно появляются боли в мышцах шеи, спины, поясницы, конечностях. При преодолении защитных барьеров вирус может поражать оболочки головного мозга, кору головного мозга, кору мозжечка и другие отделы.

Для менингеальной формы характерны выраженная головная боль, лихорадка, тошнота, рвота, светобоязнь, ригидность мышц затылка и другие менингеальные симптомы. Появление слабости в конечностях, нарушения походки, парезов, асимметрии лица, спутанности сознания, судорог или дыхательных нарушений указывает на более тяжёлое поражение ЦНС и требует экстренной медицинской помощи.

Возможны также менингоэнцефалитическая, полиэнцефалитическая, полиомиелитическая, полиоэнцефаломиелитическая и другие формы заболевания.

Фармакотерапия: основные направления

Лечение КЭ включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Наибольшее значение имеет раннее начало этиотропного лечения: интерферонов, специфических иммуноглобулинов, рибонуклеазы и системных противовирусных препаратов.

Этиотропная терапия: раннее подавление вирусной репликации

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита применяется при наличии симптомов виремии, прежде всего при лихорадочном синдроме. При лихорадочной форме КЭ используется разовая доза 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно в течение 3–5 дней до регресса общеинфекционного синдрома: улучшения общего состояния и исчезновения лихорадки. Курсовая доза должна составлять не менее 21 мл. Лечебное применение иммуноглобулина требует строгой оценки показаний и противопоказаний. Его используют на этапе виремии, поскольку препарат не проникает через гематоэнцефалический, тканевые и клеточные барьеры; при очаговых формах, особенно с поражением ствола мозга, применение требует особой осторожности.

Препараты интерферона, включая интерферон альфа-2b, могут применяться в составе этиотропной терапии КЭ. Их назначение требует раннего начала лечения и зависит от клинической формы заболевания, сроков от начала болезни и врачебной оценки

В комплексной терапии КЭ может рассматриваться назначение системных противовирусных препаратов, включая рибавирин, по решению врача. Применение должно начинаться как можно раньше и проводиться с учётом противопоказаний и профиля безопасности.

Использование рибавирина при КЭ обосновывается опытом применения при других флавивирусных инфекциях и сходством представителей семейства Flaviviridae. Целесообразно применение рибавирина в комбинации с интерфероном альфа-2b.

К группе иммуностимуляторов, применяемых при КЭ с целью подавления репродукции вируса, относится меглюмина акридонацетат. Этот препарат не должен восприниматься как универсальное средство «после укуса клеща». Его применяют в составе назначенной врачом терапии при установленном или подозреваемом КЭ.

Рибонуклеаза рассматривается как препарат, способный расщеплять РНК и задерживать репликацию вируса. Её назначают в стационарах, особенно при тяжёлых менингеальных и очаговых формах КЭ. В критериях терапии рибонуклеаза выделяется для тяжёлой менингеальной и очаговых форм КЭ. Такое назначение относится к стационарной помощи и требует оценки тяжести состояния.

Антибактериальная терапия не является базовым лечением самого КЭ, поскольку заболевание имеет вирусную природу. Цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон + сульбактам могут применяться при инфекционных или септических осложнениях, а также при подтверждённой бактериальной коинфекции, включая сочетание КЭ с иксодовым клещевым боррелиозом.

Патогенетическая терапия: контроль осложнений и защита ЦНС

Патогенетическое лечение направлено на уменьшение повреждения нервной системы, коррекцию отёка мозга, нарушений водно-электролитного баланса, судорожного синдрома, дыхательной недостаточности и других осложнений.

Инфузионная терапия применяется при неэффективности энтерального восполнения жидкости. Используются растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, и ирригационные растворы по показаниям. При развитии отёка головного мозга регидратационные препараты могут сочетаться с препаратами, обладающими коллоидно-осмотическим эффектом, например альбумином человека.

При признаках внутричерепной гипертензии для профилактики и лечения отёка головного мозга применяются дегидратационные средства: петлевые диуретики и маннитол. Это стационарная терапия, требующая контроля гемодинамики, электролитов, диуреза и неврологического статуса.

В патогенетическую терапию могут включаться препараты с антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным и ноотропным действием. В остром периоде заболевания описано применение комбинированного препарата инозин + никотинамид  рибофлавин + янтарная кислота: 10 мл внутривенно капельно медленно в 200 мл 5 % раствора декстрозы или 0,9 % раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 7 дней, скорость введения 3–4 мл/мин.

Симптоматическая терапия

При температуре тела выше 38 °C пациентам с КЭ может назначаться парацетамол для купирования лихорадки с учётом противопоказаний. При выраженном болевом синдроме, например интенсивной головной боли, мышечных болях и ломоте в костях, возможно назначение диклофенака или кетопрофена.

При тяжёлом течении очаговых форм КЭ, судорожном синдроме при органических заболеваниях мозга, гиперкинетической форме с развитием эпилепсии Кожевникова, миоклонус-эпилепсии, генерализованных или фокальных эпилептических припадках применяются противоэпилептические препараты: вальпроевая кислота и/или карбамазепин.

У пациентов с тяжёлыми формами КЭ могут применяться средства для глубокой седации. Дексмедетомидин используется для седации в сознании, пропофол — для седации пациентов старше 16 лет, находящихся на ИВЛ. Диазепам может назначаться для снижения мышечного тонуса при тяжёлых формах клещевого энцефалита и признаках развивающегося отёка-набухания головного мозга для нейровегетативной блокады.

Доза, способ и кратность введения средств для глубокой седации определяются индивидуально врачом анестезиологом-реаниматологом с учётом клинической картины, сопутствующей патологии и массы тела.

С 3–5 дня заболевания пациентам с КЭ могут назначаться ноотропные препараты и другие средства для лечения заболеваний нервной системы: пирацетам, гопантеновая кислота, холина альфосцерат, этилметилгидроксипиридина сукцинат. Цель: коррекция интеллектуально-мнестических и вторичных когнитивных нарушений, дисциркуляторной энцефалопатии при менингеальных и очаговых формах с учётом индивидуальных проявлений.

Холина альфосцерат может вводиться внутривенно капельно или внутримышечно медленно в суточной дозе 1000 мг в 2 приёма. При внутривенном введении содержимое ампулы 4 мл разводят в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, скорость инфузии 60–80 капель в минуту, курс терапии составляет 10 дней.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат может назначаться парентерально: внутривенно капельно или струйно в дозе 200–500 мг 1–2 раза в день 14 дней, затем внутримышечно по 100–250 мг в сутки в течение последующих 2 недель.

Пациентам с тяжёлыми формами КЭ может назначаться комплекс витаминов группы B, включая витамин B₁ в комбинации с витаминами B₆ и/или B₁₂, в период ранней (3–5 день болезни) и поздней реконвалесценции для потенцирования действия ноотропных препаратов.

При очаговых формах клещевого энцефалита в ранний восстановительный период могут назначаться антихолинэстеразные средства, включая неостигмина метилсульфат, для профилактики вялых парезов и параличей при осложнённом неврологическом течении.

Также возможно применение ипидакрина как антихолинэстеразного средства в дозе 20 мг 2–3 раза в день в течение 2–6 месяцев при органических поражениях ЦНС, сопровождающихся двигательными и/или когнитивными нарушениями.

Профилактика после присасывания клеща

Специфическая профилактика иммуноглобулином против клещевого энцефалита проводится в течение 72 часов после присасывания вирусофорного клеща у лиц, которые не болели и не были вакцинированы ранее, а также у отдельных групп риска.

После присасывания клещей с целью профилактики КЭ может назначаться йодофеназон внутрь. Схема: по 300 мг 3 раза в день в течение первых 2 дней, затем по 200 мг 3 раза в день в течение следующих 2 дней, затем по 100 мг 3 раза в день в течение последующих 5 дней.

Применение йодофеназона целесообразно у лиц с противопоказаниями к вакцинации и применению иммуноглобулина, у ранее прошедших полный курс вакцинации как дополнительная мера профилактики, а также при позднем обращении после присасывания клеща, позже 3–4 дней. Перед рекомендацией важно учитывать противопоказания и направлять пациента к врачу для выбора профилактической тактики.

Поддерживающая терапия при тяжёлых формах

Пациентам с тяжёлыми формами КЭ может назначаться энтеральное или зондовое питание для нутритивной поддержки по показаниям. Расчёт и тип питания определяются по специализированным подходам к нутритивной поддержке.

При тяжёлых формах КЭ, развитии дыхательной недостаточности или нарушении сознания проводится респираторная поддержка: оксигенотерапия или ИВЛ. Это подчёркивает системный характер тяжёлого КЭ: лечение выходит далеко за рамки противовирусной терапии и требует стационарного мониторинга.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

При постельном режиме более 3 дней пациентам с КЭ могут назначаться низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений при отсутствии противопоказаний. Для фармспециалиста это важно при анализе сопутствующих назначений: необходимо учитывать риск кровотечений, сочетание с НПВП, антиагрегантами и другими антикоагулянтами.