Кормящим на заметку

В предыдущей статье о способах планирования семьи мы рассказывали о барьерном методе контрацепции, лактационной аменорее, а также о гормональных противозачаточных средствах. Во второй части обзора научной статьи «Контрацепция после родов: оптимальный выбор» российского исследователя И. В. Бахарева пойдёт речь пойдёт о экстренной контрацепции, внутриматочных системах, хирургической стерилизации и календарном методе предотвращения нежелательной беременности.

Как отмечает автор научной публикации, беременность — это состояние, при котором организм испытывает большую нагрузку, поэтому важно соблюдать сроки между рождением ребёнка и наступлением следующей беременности. Оптимальным промежутком между беременностями считается 2–3 года. Для соблюдения этой рекомендации существуют различные методы контрацепции, о которых должна знать кормящая мать. И, конечно, получить эту информацию пациентка может как от врачей-гинекологов, так и от аптечных работников в ходе фармацевтического консультирования.

Экстренная контрацепция

Экстренные методики контрацепции используют при случайных половых контактах, разрыве презерватива, пропуске таблеток КОК и так далее. Они эффективны в течение 72 часов (максимум — 120 часов) после незащищённого полового акта.

К экстренным методам относят:

• КОК в большой дозе — реже применяют у кормящих;
• препараты, имеющие только гестаген, с действующим веществом в высокой дозировке (например, левоноргестрел 750 мкг);
• антагонисты прогестерона, прерывающие овуляцию и вызывающие выделения, похожие на менструальные;
• экстренное введение внутриматочного контрацептива (ВМК).

Установка медьсодержащего ВМК после незащищённого полового контакта не влияет на лактационную функцию, а также имеет продолжающийся противозачаточный эффект.

В качестве экстренного противозачаточного средства левоноргестрел предпочтительнее, чем КОК, так как он оказывает меньше побочных эффектов (тошнота, рвота и др.) [1]. В фармакологическом исследовании 12 лактирующих женщин выявлено, что после употребления кормящей матерью 1,5 мг левоноргестрела воздействие этого медикамента на малыша составляет 1,6 мкг в день [2].

В единственном наблюдательном исследовании, в котором сравнивали чистые гестагены и эстрогенсодержащие средства в качестве экстренной контрацепции, не выявлено выраженных отрицательных эффектов обеих групп средств на лактационную функцию [3].

Использование мифепристона и улипристала у кормящих пациенток подробно не изучено. Мифепристон в качестве экстренной контрацепции эффективнее, чем левоноргестрел. Также было опубликовано небольшое исследование, которое доказывает отсутствие у мифепристона отрицательного влияния на ребёнка, находящегося на грудном вскармливании [4]. Улипристал — селективный модулятор прогестероновых рецепторов. Использование его у лактирующих женщин не изучалось.

Внутриматочные системы

Частота использования внутриматочных систем (ВМС) в США составляет 6 %, в других странах — до 80 % от всех методик предупреждения нежелательной беременности [5].

Возможные побочные эффекты при использовании гормональных и негормональных ВМС:

• прогестин-высвобождающие ВМС — снижение менструальной кровопотери, несмотря на то, что на начальном этапе кровопотеря может быть не связана с менструациями (первые 6 месяцев, потом проходит);
• медьсодержащие ВМС — нарушения менструального цикла (часто) [6].

Согласно сравнительным рандомизированным исследованиям, гестаген- или медьсодержащие ВМС, установленные через 6–8 мес. после рождения ребёнка не оказывают отрицательного влияния на лактационную функцию, рост и развитие малыша в течение первого года жизни [7]. Но при сравнительном анализе было выявлено, что левоноргестрелсодержащая ВМС, установленная сразу после родов может вызвать снижение лактации, в отличие от левоноргестрелсодержащих ВМС, введённых на 6–8 неделе послеродового периода [8].

Сегодня за рубежом поднимают вопрос об антенатальном консультировании женщин по поводу назначения послеродовой обратимой контрацепции длительного действия (long-acting reversible contraception, LARC) и применения выбранного метода сразу после рождения малыша [9–11]. Затрудняют задачу высокая стоимость препаратов, ограниченная доступность и другие сложности [12].

Другой систематический обзор 18 исследований показал, что установка левоноргестрелсодержащей ВМС в первые 48 часов после рождения ребёнка считается безопасным противозачаточным методом [13]. Но частота экспульсии (выпадение или смещение ВМС) при установке её на сроке до 48 суток после родов выше, чем на сроке 4–6 недель послеродового периода. Также известно, что экспульсия при постановке ВМС во время кесарева сечения возникает реже, чем при установке после естественных родов [13]. Ссылаясь на недавний систематический обзор, было выяснено, что внутриматочная контрацепция считается самым подходящим способом LARC для кормящих, родоразрешенных путём кесарева сечения [14].

Преимущества ВМС:

• не угнетает лактационную функцию, не влияет на здоровье малыша;
• немедленный противозачаточный эффект;
• продолжительность контрацептивного действия до 5 лет;
• присутствует возможность удаление ВМС по желанию пациентки;
• быстро восстанавливается способность забеременеть после удаления системы.

Использование левоноргестрелсодержащей ВМС и чистых гестагенных препаратов уменьшает вероятность развития депрессивных состояний на 35–44 % [15].

Возможные осложнения ВМС:

• перфорация матки;
• неэффективность контрацепции;
• обильные менструации;
• болезненность внизу живота;
• инфицирование;
• неправильное положение в полости матки;
• экспульсия: выпадение, смещение (2–10 % в течение первых 12 мес.).

При постановке ВМС лактирующим женщинам вероятность перфорации матки выше, чем в случае с некормящими [16].

Хирургическая стерилизация

Хирургическая стерилизация — это способ необратимой контрацепции. Её можно проводить как женщинам, так и мужчинам. Медицинская стерилизация в качестве метода контрацепции осуществляется в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан [17].

Виды:

• Женская: проводится во время родов или после по желанию пациентки; осуществляется перевязка и пересечение маточных труб во время кесарева сечения, лапароскопическая перевязка труб матки, гистероскопическая окклюзия труб матки) [18]; эффективность — 100 %.
• Мужская (вазэктомия): перевязка семявыносящих протоков под местным обезболиванием; методика не оказывает влияния на потенцию; контроль эффективности проводится при помощи спермограммы; эффективность — 100 % [19].

Календарный метод

Заключается в периодическом воздержании в дни, благоприятные для зачатия. Подходит только для женщин с регулярным менструальным циклом. После родов календарный метод не рекомендован, потому что сложно установить срок образования яйцеклетки и первой менструации. Эффективность методики составляет 50 % при соблюдении всех требований. Перед использованием календарного метода паре нужно проконсультироваться у гинеколога [20].

Заключение

При назначении гормональных противозачаточных средств следует учитывать их влияние на метаболизм. Например, прогестагены уменьшают число эстрогеновых рецепторов в тканях (down-regulation), способны влиять на работу ферментов печени, зависимых от цитохрома P-450 [21]. Гормональные препараты могут изменять углеводный обмен и подвергать организм окислительному стрессу. По этой причине кормящие женщины, применяющие гормональные противозачаточные средства, должны дополнительно получать курсы витаминно-минеральных комплексов.