Норовирусный гастроэнтерит у детей

Начиная с теории

Под норовирусным гастроэнтеритом понимают острую гастроэнтеропатию (то есть патологические изменения слизистой оболочки желудка) с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемую норовирусами. Для заболевания характерны развитие гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации.

Механизм развития диареи при поражении норовирусами изучен недостаточно. После перенесённой инфекции формируется нестойкий видоспецифический иммунитет длительностью несколько месяцев. Этого слишком мало для полноценной защиты, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания. Очевидно, что часть вспышек острых кишечных инфекций неустановленной этиологии (то, что в быту мы подразумеваем под «отравлениями»), которые протекают по типу бактериальных пищевых отравлений, с диареей, рвотой и другими характерными симптомами, на самом деле имеет именно норовирусную природу.

Источник норовирусной инфекции — больной или вирусовыделитель. Инфицирующая доза составляет всего 10–100 вирусных частиц. Инфекция распространяется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Вирусы обнаруживают в морепродуктах (особенно двустворчатых моллюсках), свежих ягодах, овощах, птице, мясе, хлебобулочных изделиях и так далее.

Норовирусы отличаются устойчивостью к действию дезинфектантов, при этом они быстро накапливаются и размножаются в источниках питьевой воды, что приводит к возникновению вспышек заболевания. До 85 % случаев передачи в коллективах, семьях происходят контактно-бытовым путем.

При заражении пик выделения норовируса приходится на острый период болезни: в 1 грамме фекалий содержится 106 вирусных копий. Экскреция норовирусов продолжается до 7 недель, возможно длительное выделение возбудителя у пациентов с нарушением иммунного ответа без клинических симптомов заболевания. Это повышает риски массового заражения, прежде всего в коллективах и семьях.

Следует подчеркнуть, что для норовирусной инфекции характерна выраженная сезонность: заболеваемость растёт осенью и зимой, достигая пика к декабрю. В англоязычной литературе норовирусный гастроэнтерит даже называют «синдромом зимней рвоты».

Характерные симптомы

Инкубационный период норовирусной инфекции продолжается от нескольких часов до 1–3 суток, чаще 12–24 часа. Если заражение произошло в замкнутых помещениях, например, в детских коллективах (школах, садах), инкубационный период может быть очень кратким и составлять от 4 до 12 часов.

Основные симптомы заболевания:

• общая интоксикация — лихорадка (38–39 °C), вялость, рвота, головная боль;
• изменения со стороны ЖКТ — боли в животе, многократная рвота, жидкий стул; у половины пациентов диареи нет или она минимальна.

У 95 % пациентов заболевание манифестирует остро, все основные симптомы проявляются на первые сутки. В остальных случаях течение подострое, когда к одному-двум симптомам (чаще это боли в животе и рвота) на второй день болезни присоединяются лихорадка и диарея.

Среди осложнений норовирусной инфекции симптом дегидратации и гиповолемический шок (состояние, связанное с быстрым и существенным уменьшением объема циркулирующей крови на фоне выраженной дегидратации), кардиомиопатия, гепатит, панкреатит, поражение центральной нервной системы.

Возможна бессимптомная форма, когда клинические проявления отсутствуют, но титры специфических антител растут.

Лечение: от регидратации до фармакотерапии

Оральная регидратация показана всем пациентам с норовирусным гастроэнтеритом. Пероральные солевые растворы для регидратации помогают восстановить водно-электролитный баланс. Рекомендуются растворы со сниженной осмолярностью 2250–245 мосмоль/л до полного купирования синдрома дегидратации. Растворы со сниженной осмолярностью обеспечивают лучшее всасывание воды и электролитов в кишечнике, уменьшают потери жидкости, снижают риск рвоты и диареи и уменьшают вероятность осложнений.

Инфузионная терапия рекомендуется при неэффективности оральной регидратации (или её невозможности, например, при упорной рвоте). Речь о растворах электролитов в комбинации с углеводами, а также об углеводах. Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и дефицита жидкости.

Кишечные адсорбенты с цитомукопротективным действием (в клинических рекомендациях не указаны конкретные МНН) показаны всем пациентам. Их назначают детям до момента купирования диареи.

Другие кишечные адсорбенты, в частности, препараты смектита диоктаэдрического, рекомендуются пациентам с норовирусным гастроэнтеритом до момента купирования диареи. А вот противодиарейные препараты, которые снижают моторику ЖКТ, тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, замедляют пассаж содержимого кишечника, уменьшая выделение жидкости и электролитов (тут, судя по всему, речь идет о лоперамиде), не показаны.

Пробиотики с доказанной эффективностью показаны всем пациентам с норовирусной инфекцией. Клиническая эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. Boulardii CNCM I-745, Lactobacillus GG. Эти пробиотики рекомендуются как в острую стадию болезни, так и в период восстановления.

Противовирусные препараты или иммуностимуляторы рекомендуются при тяжёлой норовирусной инфекции или наличии сопутствующих заболеваний. С этой целью могут применяться препараты человеческого лейкоцитарного интерферона альфа-2b в суппозиториях, антитела к гамма-интерферону человека или иммуностимуляторы, содержащие антитела к гамма-интерферону человека CD4 и гистамину, а также умифеновир.

Противорвотные препараты рекомендуются пациентам с норовирусной инфекцией при повторных и/или многократных рвотах.