Ответы на популярные вопросы по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Для ишемического инсульта характерен высокий процент летальности и инвалидизации. Предупреждение его развития является одной из ведущих задач ведения больных с фибрилляцией предсердий. Она может быть достигнута при помощи назначения антикоагулянтной терапии, в том числе прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК).

Ю. В. Котовская и К. А. Ерусланова написали статью «Ответы на „простые“ вопросы врача общей практики по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий», в которой разобрали практические вопросы, связанные с приёмом ПОАК. Материал был опубликован во втором номере журнала «Лечебное дело» за 2023 год. Статья представляет интерес не только для практикующих врачей, но и для провизоров, работников первого стола. Проведём краткий обзор этой публикации.

Есть ли отличия ПОАК по эффективности и безопасности у пациентов с ФП?

Прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эндоксабан и ривароксабан) при сравнении с антагонистом витамина К (АВК) варфарином у больных с фибрилляцией предсердий показали сопоставимый результат по предупреждению ишемического инсульта с лучшим профилем безопасности в отношении развития геморрагических осложнений, включая геморрагический инсульт [1–4].

В исследовании ARISTOTLE приём апиксабана снизил риск развития ишемического инсульта на 21 %, а геморрагического инсульта — на 49 % по сравнению с варфарином [1]. В метаанализе 4‑х рандомизированных клинических исследований был доказан приоритет ПОАК перед варфарином в связи с лучшим профилем безопасности [5].

Специальных рандомизированных исследований, в которых проводилось бы сравнение эффективности разных ПОАК, не выполнялось. Тем не менее при анализе данных реальной клинической практики была определена сопоставимая эффективность всех 4‑х препаратов, с наименьшим риском кровотечений у апиксабана [6, 7].

На что стоит ориентироваться при подборе антикоагулянта у пожилых больных (старше 80 лет) с фибрилляцией предсердий? Стоит ли им назначать ПОАК?

Пожилой возраст считается независимым фактором риска появления фибрилляции предсердий, инсульта и в то же время — фактором риска кровотечений при назначении антикоагулянтов.

Результаты исследований продемонстрировали, что преимущества ПОАК по безопасности при равной эффективности в отношении уменьшения риска инсульта при фибрилляции предсердий в сравнении с варфарином остаются даже в популяции пациентов старше 90 лет [6].

Более частое назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) ассоциировалось со снижением риска смерти (рис. 1) [8].

Рис. 1. Динамика частоты назначения ОАК (а) и смертности (б) у пациентов пожилого возраста с ФП (по [8]). Частота назначения ОАК увеличилась со 111 на 1000 пациенто-лет в 2003 г. до 587 на 1000 пациенто-лет в 2017 г.

У пациентов пожилого и старческого возраста нужно, как и у молодых, оценивать риск развития инсульта с помощью шкалы CHA₂DS₂‑VASc и риск возникновения кровотечений с применением шкалы HAS-BLED, проводить анализ немодифицируемых, модифицируемых и потенциально модифицируемых факторов риска кровотечений, в том числе наличие и выраженность синдрома старческой астении и риск падений, состояние когнитивных функций [9].

Пожилой возраст не служит противопоказанием к применению антикоагулянтной терапии, также, как и синдром старческой астении или деменции [10, 11]. По результатам имеющихся исследований, у пожилых больных со старческой астенией эффективность антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий сохраняется, а риск кровотечений не увеличивается [12].

Антикоагулянтная терапия у пожилых больных с фибрилляцией предсердий уменьшает вероятность развития когнитивных расстройств на 41 %, а у пациентов с уже существующей тяжёлой деменцией увеличивает продолжительность жизни на 3 месяца [12].

При назначении этой группы лекарств пациентам со старческой астенией и когнитивными расстройствами, включая деменцию, нужно учитывать возможность соблюдения режима приёма медикаментов. У таких больных проведение лечения возможно только под контролем со стороны близких или медперсонала. Необходимы меры по организации безопасного быта для снижения риска падений [13].

Результаты оценки тяжести старческой астении, автономности, ожидаемой продолжительности жизни в соответствии с клиническими рекомендациями «Старческая астения» должны стать решающими факторами при принятии решений об антикоагулянтной терапии у пожилых больных (рис. 2) [14, 15].

Рис. 2. Оценка старческой астении и принятие решения о терапии антикоагулянтами. ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни.

По критериям FORTA (Fit fOR The Aged — подходит для пожилых), препаратом выбора для предупреждения тромбоэмболии у пациентов ≥ 65 лет с/без старческой астении является апиксабан (класс А) [16].

Пациенты, полностью утратившие автономность, с короткой ожидаемой продолжительностью жизни могут не достичь существенной пользы от лечения антикоагулянтами.

Как длительно принимать антикоагулянты при фибрилляции предсердий? Можно ли прекратить их приём через 2-3 года, если не было инсульта?

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий назначается пожизненно и направлена на снижение риска инсульта. Отсутствие инсульта на фоне приёма препаратов на протяжении 3–5 лет говорит об эффективности лечения, а не об исчезновении риска его развития [9].

На современном этапе приостановка терапии проводится при возникновении геморрагических осложнений, с дальнейшим возобновлением лечения при их прекращении. Возможно отменить антикоагулянтную терапию у паллиативных больных по заключению консилиума.

Как убедить больного принимать антикоагулянты для предупреждения инсульта при фибрилляции предсердий?

Необходимо объяснить пациенту от чего зависит риск развития инсульта, затем просчитать его риск ишемических событий с применением шкалы CHA₂DS₂‑VASc и обсудить полученный результат, рассчитать риск кровотечений с помощью шкалы HAS-BLED, обсудить с пациентом индивидуальные возможные риски и пути их снижения. Для наглядности разбор пользы и рисков можно нарисовать на листе бумаги.

У больного 78 лет с сахарным диабетом и артериальной гипертонией 3 месяца назад наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение. Сейчас на ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий, 4 балла по CHA₂DS₂VASC. Какой антикоагулянт выбрать?

Лечение антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий и желудочно-кишечным кровотечением может быть возобновлено через неделю после прекращения кровотечения [17, 18].

Препаратом выбора будет апиксабан [19]. У некоторых пациентов по показаниям может быть рассмотрено назначение ребамипида (неопределённо долго) или ингибиторов протонной помпы (на 3 месяца) [19].

Пациент по поводу фибрилляции предсердий принимает ПОАК, ему предстоит имплантация зубов. При подготовке предстоит удаление трёх зубов. Нужно ли отменять антикоагулянт на это время?

Отменять или приостанавливать лечение антикоагулянтами здесь не показано [10]. Имплантация зубов относится к манипуляциям с незначительным риском кровотечений (табл. 1).

Таблица 1. Вмешательства с незначительным риском кровотечений (низкая частота кровотечений и/или низкая клиническая значимость) и рекомендации по антикоагулянтной терапии [9]

Какие антибиотики можно, а какие нельзя назначать после операции пациенту с фибрилляцией предсердий, принимающему ПОАК?

Нужно учитывать риск межлекарственных взаимодействий. Назначение антибиотиков, повышающих содержание ПОАК в плазме, может повышать риск кровотечений, а приём средств, снижающих содержание ПОАК в плазме, — увеличивать риск тромботических осложнений.

ПОАК не рекомендуется принимать совместно с кларитромицином и эритромицином, являющимися ингибиторами гликопротеина P и CYP3A4 и повышающими концентрацию ПОАК, увеличивая тем самым риск кровотечений [20, 21].

Рифампицин, назначаемый при лечении туберкулёза, взаимодействует с гликопротеином P/BCRP и является индуктором CYP3A4. Препарат снижает эффективность ПОАК и повышает риск ишемических событий (табл. 2).

Таблица 2. Лекарственные взаимодействия и другие факторы, влияющие на концентрацию ПОАК в плазме крови, влияют на выбор ПОАК для конкретного пациента

Как назначать антикоагулянт при фибрилляции предсердий с умеренным нарушением функции почек? Как длительный приём антикоагулянтов влияет на функцию почек?

У больных с хронической болезнью почек (ХБП) присутствует высокий риск развития как ишемических событий, так и кровотечений.

При использовании шкалы HAS-BLED под формулировкой «нарушение функции почек» следует понимать почечно-заместительную терапию (диализ), трансплантацию почек или повышение уровня креатинина более 200 мкмоль/л.

При выполнении основополагающих клинических исследований основных ПОАК одним из критериев исключения было уменьшение клиренса креатинина (КК) по Кокрофту-Голту <30 мл/мин, за исключением апиксабана, в исследованиях с которым критерием исключения было снижение КК по Кокрофту-Голту <25 мл/мин. В более поздних работах была продемонстрирована возможность назначения апиксабана и ривароксобана у пациентов с уменьшением КК до 15 мл/мин.

При лёгком и умеренном снижении функции почек ПОАК имеют более благоприятный профиль пользы и риска, чем АВК. В настоящее время у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий и КК >30 мл/мин назначение ПОАК проводится согласно киническим рекомендациям. При уровне КК 15–29 мл/мин следует тщательно взвесить геморрагические и ишемические риски перед назначением, при КК <15 мл/мин нет оснований для назначения антикоагулянтной терапии (табл. 3, рис. 4).

Таблица 3. Рекомендации по коррекции доз ПОАК у пациентов в зависимости от КК

Рис. 3. Алгоритм подбора дозы ПОАК на основании уровня КК. ЛП — левое предсердие, РКИ — рандомизированные клинические исследования, рСКФ — расчётная скорость клубочковой фильтрации

Лечение ПОАК в сравнении с АВК было связано с меньшим снижением функции почек [21].

Какое наблюдение требуется больному с фибрилляцией предсердий, получающему антикоагулянты (частота врачебных осмотров для коррекции лечения, анализы, диспансеризация, консультация узких специалистов)?

Приём ПОАК не требует контроля специфических показателей и подбора дозировки, как при назначении варфарина. При нормальной переносимости лечения и стабильном состоянии пациента не требуется более частое посещение врача, чем при обычном диспансерном наблюдении.

У пациентов с ХБП, принимающих ПОАК, частота контроля креатинина зависит от исходной функции почек (табл. 4). Прогрессирование заболевания может потребовать коррекции дозы.

Таблица 4. Частота контроля показателей функции почек у пациентов с ФП, получающих ОАК

При сопутствующем заболевании печени с классом А по классификации Чайлда — Пью рекомендован ежегодный контроль показателей, учитывающихся в этой системе оценки функции печени: уровень билирубина, альбумина, международного нормализованного отношения (МНО). У пациентов пожилого возраста со старческой астенией при каждом визите необходимо проводить взвешивание.

Нужно ли принимать ацетилсалициловую кислоту через год после инфаркта миокарда у пациента с фибрилляцией предсердий, если он и так получает антикоагулянт?

Больные, которым проводится антикоагулянтная терапия, обычно не нуждаются в назначении дополнительной антиагрегантной терапии через 1 год после перенесённого инфаркта миокарда.

Кто из пациентов с фибрилляцией предсердий и как долго после ОКС (острого коронарного синдрома) нуждается в тройной антитромботической терапии? Как выявить высокий риск тромботических событий?

Тройная антитромботическая терапия (ОАК и двойная антиагрегантная терапия) должна быть максимально кратковременной, по возможности её даже следует избегать, основываясь на индивидуальном профиле ишемического риска и риска кровотечений у больного.

Тройная терапия после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) рекомендована больным с фибрилляцией предсердий после элективного или экстренного стентирования до дня выписки из стационара на период до 7 дней [8]. Больным с высоким риском тромбообразования и низким риском кровотечения тройная терапия может быть продлена на 1 месяц (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм определения длительности многокомпонентной антитромботической терапии у пациентов с ФП и плановым ЧКВ. АСК — ацетилсалициловая кислота, ИБС — ишемическая болезнь сердца

В составе тройной терапии был опробован только апиксабан в стандартных дозах (включая полную дозу 10 мг/сутки) в исследовании AUGUSTUS и показал лучший профиль безопасности по сравнению с варфарином в отношении риска кровотечений [22].

Пациентам с фибрилляцией предсердий назначение ПОАК предпочтительнее, чем АВК при сочетании с антиагрегантами. У больных с высоким риском кровотечений (≥3 баллов по HAS-BLED) на время сочетания с монотерапией или двойной антиагрегантной терапией только для апибаксана не требуется коррекция дозировки.

Этот препарат может назначаться в обычной дозе согласно инструкции, в то время как для других ПОАК рекомендованы более низкие дозы: дабигатран 110 мг 2 раза в день вместо 150 мг 2 раза в день; ривароксабан 15 мг 1 раз в день вместо 20 мг 1 раз в день [22].

При наличии показаний к терапии АВК в комбинации с антиагрегантами дозировку АВК нужно тщательно регулировать для обеспечения целевого МНО 2,0–2,5 со временем в целевом диапазоне >70 % [9].

Критерии высокого риска ишемических событий представлены в табл. 5.

Таблица 5. Критерии высокого риска ишемических событий у пациентов, перенесших ЧКВ

Какие нужно провести анализы до и в процессе терапии ПОАК?

До назначения ПОАК следует провести общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина и тромбоцитов, определить уровень креатинина и рассчитать скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI и КК по формуле Кокрофта-Голта, оценить печёночные тесты.

Частота контроля этих показателей при дальнейшем наблюдении будет зависеть от исходных цифр. Если они изначально в пределах нормы, то контроль проводится в рамках диспансерного наблюдения.

При какой степени нарушения функции печени по классификации Чайлда — Пью пациенту с фибрилляцией предсердий не показан приём антикоагулянтов?

В таблице 6 приведена система классификации функции печени по Чайлду — Пью.

Таблица 6. Критерии классификации функции печени по Чайлду — Пью

Все ПОАК могут назначаться при классе А (<7 баллов). Больным с классом В по классификации Чайлда — Пью (7–9 баллов) не рекомендовано применять ривароксабан; возможно назначение дабигатрана и апиксабана с осторожностью.

У больных с классом С (>9 баллов) по классификации Чайлда — Пью не рекомендовано принимать любой ПОАК.