Пневмония: микс из таблеток

Пневмония и другие инфекционные заболевания нижних дыхательных путей занимают одно из ведущих мест в рейтинге причин смерти во всём мире. А одновременное назначение антибактериальных препаратов и сопутствующей фармакотерапии при пневмонии может привести к развитию нежелательных реакций. Это проблема интересует не только практикующих медиков или фармацевтов, но и ученых-фармакологов. Так, российские исследователи А. А. Таубэ и М. В. Журавлёва с соавторами в своей работе «Сравнительный анализ межлекарственного взаимодействия антибактериальных препаратов при терапии внебольничной пневмонии» рассматривают различные схемы антибиотикотерапии нетяжелых внебольничных пневмоний с учётом одновременной симптоматической неантибактериальной терапии и сопутствующей терапии хронических заболеваний и нежелательные реакции, возникающие в результате их взаимодействия. Представляем вам краткий обзор этой научной работы и надеемся, что приведённые в нём данные помогут нашим читателям актуализировать свои знания по теме лекарственных взаимодействий.

Эпидемиология внебольничной пневмонии

По данным исследования заболеваемости, смертности и этиологии инфекций нижних дыхательных путей, проведённого в 195 странах за период 26 лет [1], выявлено, что пневмония и бронхиолит различной этиологии являются ведущей причиной заболеваемости и смертности во всём мире. В группе риска возникновения инфекций нижних дыхательных путей находятся дети, особенно в возрасте до 5 лет, а также граждане стран с низким уровнем дохода [1].

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип классификации пневмоний — подразделение на нозокомиальную (развившуюся спустя двое и более суток после поступления в стационар) и внебольничную. Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара либо в первые 48 часов с момента госпитализации. По данным отдельных эпидемиологических исследований и расчётным данным общее число больных ВП в России ежегодно превышает 1,5 миллиона человек [2].

Авторы отмечают, что основной терапией ВП является эмпирическая антибиотикотерапия (АБТ) — назначение терапии без определения конкретного возбудителя [3]. Как и любая фармакотерапия, антибактериальная терапия может сопровождаться развитием нежелательных явлений, которые в процессе фармаконадзора могут быть классифицированы как нежелательные реакции (НР). Одной из причин развития НР могут являться межлекарственные взаимодействия (МЛВ) при одновременном приёме двух и более лекарственных препаратов (ЛП). Одновременное применение ЛП может приводить к различным последствиям, в частности к увеличению или уменьшению эффективности и безопасности фармакотерапии [4]. При этом может возрастать риск развития новых НР или усугубления клинических проявлений, уже имеющихся на фоне применения другого ЛП.

Методология исследования

На первом этапе своего исследования А. А. Таубэ, М. В. Журавлёва и соавт. составили перечни лекарственных препаратов по лечению ВП на основе клинических рекомендаций Минздрава России. Перечень антибактериальных препаратов и ЛП, использующихся для симптоматической терапии, применяемых при нетяжелой внебольничной пневмонии, был сформирован на основании анализа клинических рекомендаций и алгоритмов оказания медицинской помощи. Перечень ЛП, использующихся для терапии сопутствующих заболеваний при нетяжелых ВП, был сформирован на основании анализа клинических рекомендаций по лечению часто встречающихся хронических заболеваний: хронической обструктивной болезни лёгких, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек.

Затем учёные провели поиск информации о возможных МЛВ при применении ЛП, включённых в перечни, в базе данных VigiBase — международной базе спонтанных сообщений Уппсальского центра мониторинга безопасности лекарственных средств (Uppsala Monitoring Centre, UMC) ВОЗ по состоянию на 15.02.2021 за весь период сбора информации. Далее был проведён сравнительный анализ полученных данных.

Препараты выбора при внебольничной пневмонии

В клинических руководствах и протоколах оказания медицинской помощи при пневмонии, утверждённых Минздравом России, антибактериальные ЛП подразделены на препараты выбора, назначаемые в первую очередь, и альтернативные ЛП. Их следует назначать в случае неэффективности препаратов выбора или возникновения серьёзных НР при их применении. При терапии ВП лёгкой и средней тяжести препаратом выбора является амоксициллин, а для пациентов с сопутствующими заболеваниями — амоксициллин+клавулановая кислота. Бета-лактамные антибиотики наиболее эффективны при лечении стрептококковых инфекций [5]. Алгоритм назначения АБТ также учитывает наличие возможных сопутствующих заболеваний.

В перечень антибактериальных лекарственных препаратов для дальнейшего изучения МЛВ авторами были включены препараты выбора и некоторые антибиотики, используемые в качестве альтернативной терапии: ампициллин, азитромицин, кларитромицин, левофлоксацин, линезолид, моксифлоксацин, цефотаксим и цефтриаксон.

Также в исследовании упоминается, что в составе комплексной терапии ВП помимо антибиотиков используют ЛП различных групп, оказывающие воздействие на симптомы заболевания или снижающие тяжесть течения ВП: инотропные средства, антикоагулянты, бронходилататоры, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), муколитические средства, блокаторы Н2‑гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса.

Авторы отмечают, что одновременный приём лекарственных средств, назначаемых для лечения сопутствующих хронических заболеваний, с антибактериальными препаратами также может стать причиной МЛВ. Развитие перекрёстных МЛВ возможно не только у пациентов с хроническими заболеваниями с ВП, но и при лечении ВП у лиц, не имеющих таких заболеваний. Однако при наличии хронических заболеваний анализ возможных исходов МЛВ затруднён в связи с возможными нарушениями метаболизма, что может приводить к изменениями фармакокинетических параметров некоторых препаратов [6].

Полученные перечни антибиотиков, ЛП для симптоматической терапии при ВП и сопутствующей терапии основных хронических заболеваний были использованы для составления поисковых запросов по базе данных VigiBase. Это позволило сделать выборку сообщений о возможных МЛВ при применении антибиотиков и ЛП для симптоматической терапии при ВП, а также препаратов для сопутствующего лечения основных хронических заболеваний.

Результаты: препараты и сочетания с высоким и низким риском

Результаты, полученные при анализе спонтанных сообщений, поступивших в базу данных VigiBase, свидетельствуют о том, что наиболее часто упоминается развитие НР в результате МЛВ с участием антибиотика азитромицина, а наименьшее количество сообщений относилось к МЛВ с участием антибиотиков цефалоспоринового ряда цефотаксима и цефтриаксона.

В результате исследования не было выявлено МЛВ антибиотиков и ЛП, используемых для симптоматической терапии при ВП, следующих групп: инотропные средства, ингибиторы ренина, нефракционированные гепарины и муколитические средств.

Практически все анальгетики и НПВП (за исключением кетопрофена) взаимодействовали с антибиотиками с развитием НР, наибольшая вероятность возникновения МЛВ — с парацетамолом.

При одновременном применении антибактериальных ЛП с блокаторами Н2‑гистаминовых рецепторов и ингибиторами протонной помпы МЛВ не выявлены только с фамотидином.

Также авторами отмечены МЛВ с препаратами, рекомендованными для лечения хронической обструктивной болезни лёгких, в частности при применении будесонида с линезолидом, флутиказона — с азитромицином.

При назначении антибактериальных ЛП с препаратами группы селективных β-адреноблокаторов (лечения хронической сердечной недостаточности) наиболее часто были выявлены МЛВ с метапрололом, тогда как при применении бисопролола сообщалось только о МЛВ с амоксициллинами и кларитромицином.

В группе диуретических ЛП наиболее часто были отмечены МЛВ с антибиотиками при применении спиронолактона.

Сердечный гликозид дигоксин взаимодействовал с ампициллином, азитромицином, кларитромицином, цефотаксимом.

Среди гипогликемических средств максимальное количество взаимодействий было отмечено для метформина.

Некоторые ЛП для лечения хронической болезни почек не взаимодействовали с антибиотиками для терапии ВП, тогда как применение препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла сопровождалось МЛВ с азитромицином.

Для препаратов группы статинов сообщалось о межлекарственном взаимодействии практически со всеми рассмотренными антибиотиками, за исключением ампициллина и цефотаксима.

В группе блокаторов «медленных» кальциевых каналов наименьшее количество МЛВ выявлено при применении дилтиазема.

Удачные сочетания препаратов при терапии пневомнии

Обобщая данные исследования, авторы отмечают, что наибольшее количество МЛВ рассматриваемых антибиотиков с ЛП сопутствующей терапии выявлено при применении азитромицина (с 17 из 22 ЛП), линезолида (13 ЛП), кларитромицина (11 ЛП), амоксициллина и препарата амоксициллин+клавулановая кислота (10 ЛП).

Таким образом, авторы подчёркивают, что взаимное влияние ЛП, применяемых одновременно, следует учитывать при разработке клинических рекомендаций ведения пациентов (алгоритма выбора эмпирической АБТ). Также о возможных МЛВ стоит помнить аптечным работникам в ходе фармконсультирования клиентов с рецептами на вышеперечисленные ЛС.

В соответствии с полученными данными антибактериальные ЛП могут быть назначены в любых терапевтических комбинациях с инотропными, антикоагулянтными и муколитическими средствами, поскольку МЛВ при этом не наблюдались.

При применении антибиотиков в сочетании с препаратами группы анальгетиков и НПВП следует отдать предпочтение кетопрофену, так как МЛВ с его участием не зафиксированы, а из бронходилатирующих ЛП предпочтительно назначать фенотерол.

При необходимости назначения терапии блокаторами Н2‑гистаминовых рецепторов и ингибиторами протонной помпы в сочетании с антибиотиками следует выбрать фамотидин, применение омепразола сопровождалось МЛВ с большинством рассмотренных антибактериальных ЛП.

При выборе гипогликемической терапии предпочтительным является применение глимепирида. Пациентам, получающим инсулинотерапию на фоне АБТ, следует с осторожностью назначать линезолид.

Также авторы отмечают, что при необходимости назначения комбинированной АБТ следует учитывать возможность развития МЛВ между антибактериальными ЛП. По результатам проведённого исследования наиболее безопасными с точки зрения МЛВ с другими антибактериальными ЛП являются моксифлоксацин и цефотаксим.

Дальнейшее изучение причин и механизмов возникновения МЛВ позволит эффективно предотвращать развитие НР, а также совершенствовать существующие алгоритмы ведения пациентов путём выявления и включения рациональных комбинаций ЛП в схемы эмпирической АБТ при ВП.