Ребёнок «просто температурит» или это пиелонефрит: 3 клинические «маски» из практики

Статья «Клинические „маски“ пиелонефрита у детей (случаи из практики)», опубликованная в «Астраханском медицинском журнале» (2023 г., Т. 18, № 1), посвящена анализу атипичных клинических проявлений острого пиелонефрита у детей [1]. Материал представляет практическую ценность для фармацевтов, поскольку демонстрирует, под какими «масками» может скрываться воспаление почек, и подчёркивает ключевую роль лабораторной диагностики. Эти сведения помогают фармацевту понимать логику назначения терапии, а также рекомендовать своевременное обращение к врачу при подозрительных симптомах.

Статья поможет повысить насторожённость медицинских работников (включая фармацевтов) в отношении атипичных клинических проявлений острого пиелонефрита у детей для снижения частоты диагностических ошибок и своевременного начала терапии.

Авторы статьи провели ретроспективный анализ трёх клинических случаев острого пиелонефрита у детей, госпитализированных в нефрологическое отделение Областной детской клинической больницы им. Н. Н. Силищевой. Диагноз подтверждён на основании клинического осмотра, общеклинических анализов крови и мочи, а также ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря.

Сложности диагностики пиелонефрита у детей

Своевременно диагностировать и лечить инфекцию мочевыводящих путей у ребёнка — сложная задача в педиатрии. Причина — не только широкая распространённость, но и разнообразие клинических проявлений [2–5].

На приёме у педиатра или узкого специалиста может оказаться ребёнок как с явными, так и со стёртыми признаками воспаления мочевой системы. Иногда к нефрологу попадает «непрофильный» пациент, у которого выявляют урологическую патологию.

Особенно трудно диагностировать пиелонефрит (бактериальное воспаление почек) у детей младшего возраста [2, 3, 6–8]. Это приводит к запоздалому лечению и затяжному течению болезни [2, 3, 6, 9].

Клинический случай № 1: температура без простуды

Пациент: ребёнок Н., 4 года 5 месяцев.

Жалобы при поступлении: вялость, снижение аппетита, субфебрильная температура (до 37,8 °C) в течение 4 дней.

Анамнез:

• ребёнок от первой доношенной беременности;
• грудное вскармливание до 1 года;
• в анамнезе — открытое овальное окно (малая аномалия сердца), но на учёте у кардиолога не состоял;
• часто болеет ОРВИ, ранее перенёс ветряную оспу.

Как развивалась ситуация

Родители обратились к педиатру с жалобами на слабость и температуру. Врач заподозрил ОРВИ и назначил противовирусные и симптоматические средства. Однако лечение не помогло, и ребёнка госпитализировали.

Данные при поступлении (4‑й день болезни):

• состояние средней тяжести, ребёнок вялый, аппетит снижен;
• зев умеренно покрасневший, налёта на миндалинах нет;
• дыхание свободное, сатурация кислорода (SpO₂) — 99 %;
• частота сердечных сокращений — 116 уд/мин;
• живот мягкий, безболезненный;
• симптом поколачивания по пояснице положительный справа (признак поражения почек);
• мама отметила, что ребёнок стал чаще мочиться, цвет мочи обычный;
• нарушения стула не было.

Анализы

Диагноз при поступлении: инфекция мочевыводящих путей.

После эхографии (УЗИ) почек и мочевого пузыря и дополнительных анализов мочи диагноз уточнён: острый пиелонефрит, активная фаза.

Вывод из случая

При первичном осмотре педиатр не заподозрил проблему с почками, так как симптомы маскировались под ОРВИ. Однако отсутствие типичных признаков простуды в сочетании с изменениями в анализах крови и мочи позволили вовремя поставить правильный диагноз. Важно помнить: при вторичном пиелонефрите (развивающемся на фоне нарушений оттока мочи) субфебрильная температура может держаться долго, а симптомы могут быть стёртыми.

Клинический случай № 2: под «маской» кишечной инфекции

Пациент: ребёнок Ю., 9 месяцев.

Жалобы: стойкая лихорадка до 39,4 °C (жаропонижающие помогают кратковременно), разжижённый стул.

Как развивалась ситуация

На второй день болезни участковый педиатр осмотрел ребёнка и направил в инфекционную больницу с подозрением на кишечную инфекцию.

Анамнез:

• ребёнок от второй беременности, срочные роды;
• на грудном вскармливании, прикорм с 5 месяцев;
• привит по календарю;
• развитие соответствует возрасту;
• контакта с инфекционными больными не было.

Данные при осмотре в стационаре:

• состояние средней тяжести, ребёнок вялый, на осмотр реагирует плачем и раздражением;
• менингеальные знаки отрицательные (признаков воспаления мозговых оболочек нет);
• большой родничок не выбухает, не западает (в норме);
• дыхание свободное, зев не красный, налёта на миндалинах нет;
• сатурация (SpO₂) — 98 %, ЧДД — 30 в минуту;
• ЧСС — 129 уд/мин, тоны ясные;
• аппетит снижен, отмечалась рвота до 4 раз в день;
• живот мягкий, безболезненный;
• мать отмечает: ребёнок мочится реже обычного, стул жидкий до 5 раз в день без примесей.

Анализы

Диагноз: после УЗИ и дополнительных анализов (проба по Нечипоренко) выставлен острый пиелонефрит. Ребёнок перенаправлен в нефрологическое отделение.

Вывод из случая

Острый пиелонефрит у младенца может протекать под «маской» кишечной инфекции с явлениями интоксикации — лихорадкой, рвотой, жидким стулом. Если бы общий анализ мочи был сделан сразу после первого осмотра, диагноз можно было бы поставить раньше, а ребёнка сразу направить к нужному специалисту.

Клинический случай № 3: под «маской» аппендицита

Пациент: ребёнок С., 5 лет.

Жалобы: боли в животе. Температура при поступлении — 38,0 °C.

Как развивалась ситуация

Ребёнок доставлен бригадой скорой помощи в детскую областную больницу с предварительным диагнозом «острый аппендицит».

Анамнез:

• первая беременность, доношенный срок;
• грудное вскармливание до 1 года;
• привит по календарю;
• развитие соответствует возрасту.

Данные при осмотре

• состояние средней тяжести, сознание ясное;
• менингеальные знаки отрицательные;
• зев не красный, налёта нет;
• дыхание свободное, ЧДД — 24 в минуту;
• ЧСС — 118 уд/мин;
• аппетит снижен, однократная рвота;
• живот мягкий, но умеренно болезненный в правой подвздошной области (там, где обычно болит аппендикс);
• симптомы раздражения брюшины — отрицательные (не перитонит);
• симптом поколачивания по пояснице — положительный справа;
• мочеиспускание безболезненное, стул оформленный.

Осмотр детского хирурга: острой хирургической патологии не выявлено.

Анализы

Диагноз: после направления в нефрологическое отделение — острый пиелонефрит. Антибактериальная терапия дала положительный эффект.

Почему спутали с аппендицитом?

При остром пиелонефрите может возникать боль в животе (так называемый абдоминальный синдром). Причина — отёк ткани почки, который нарушает кровоток и отток мочи.

Важное дополнение для фармацевта

Боль внизу живота при проблемах с почками также может быть связана с:

• нарушением оттока мочи (уретерогидронефроз, гидронефроз, мегауретер)
• пузырно-мочеточниковым рефлюксом (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку) [5];
• тазовой дистопией почки (почка расположена аномально низко) — тогда боль отдаёт в низ живота и нижний отдел поясницы [3, 9].

Вывод из случая

Острый пиелонефрит у детей может имитировать картину острого живота (аппендицит). Ключ к правильному диагнозу — анализ мочи и симптом поколачивания по пояснице.

Заключение

Разобранные клинические случаи показывают: острый пиелонефрит у детей может протекать под разными «масками» — имитировать ОРВИ, кишечную инфекцию или даже аппендицит. Это создаёт серьёзные трудности для своевременной диагностики.

Ключевые выводы для практики

• Важно не только выслушать жалобы, но и детально расспросить родителей о том, как развивалось заболевание.
• При любом подозрении необходимо назначить общеклинические анализы (крови и особенно мочи). При выявлении изменений — направить ребёнка на углублённое обследование.
• Ранняя диагностика острого пиелонефрита позволяет вовремя начать антибактериальную терапию и предотвратить тяжёлые осложнения.