Сальмонеллёз у детей: открывая клинические рекомендации

Сальмонеллёз остаётся одной из наиболее значимых бактериальных кишечных инфекций детского возраста, и фармспециалистам важно помнить как о патогенезе и симптомах, так и о фармакотерапии заболевания.

От этиологии — к патогенезу

Прежде всего, вспомним, что такое сальмонеллёз. Это острое инфекционное зооантропонозное, то есть общее для человека и животных заболевание, передающееся фекально-оральным путём, которое вызывает бактерия Salmonella spp. Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки, которые длительно сохраняются в окружающей среде. При низкой температуре они выживают в течение нескольких месяцев, на белье могут сохраняться до 80 дней, в испражнениях — до 30 дней, в водопроводной воде до 4–5 месяцев.

Сальмонеллы отлично сохраняются в продуктах:

• в замороженном мясе — до 3–6 месяцев;
• в замороженных тушках птиц — до 1 года;
• в колбасах, сосисках — до 2–3 месяцев;
• в сливочном масле, сыре, яичном порошке — 9–12 месяцев.

Кроме того, в продуктах сальмонеллы способны и размножаться.

Низкую температуру сальмонеллы переносят хорошо, в отличие от высокой. При 60 °С бактерии погибают через 20–30 минут, при 100 °С — мгновенно.

Источник инфекции — животные и человек (больные и бактерионосители), причём наибольшую опасность представляют выделяющие бактерии животные.

Вирулентность сальмонелл обусловлена множеством факторов. За счёт жгутиков, которые у них есть, сальмонеллы преодолевают слой слизи и быстро прикрепляются к клеткам кишечника и в результате проникают в кровоток. В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровь не вызывает клинических проявлений бактериемии, поскольку они быстро погибают под воздействием бактерицидных факторов сыворотки. При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина, что обуславливает выраженные токсические реакции.

В развитии диарейного синдрома важную роль играют продукты генов «острова патогенности», под действием которых вырабатываются цитотоксины, которые блокируют выработку ионов хлора. Это приводит к избыточному выходу жидкости из клеток и развитию диареи.

Заболеваемость регистрируется в течение всего года с подъёмом летом и осенью. Основной путь распространения — пищевой, ведущий фактор передачи — продукты из птицы. Это может быть мясо кур, индеек, яйца. Меньшую значимость имеют свинина, говядина. Значительно реже сальмонеллы передаются водным и контактно-бытовым путём.

Сальмонеллёз — одна из самых распространённых острых кишечных инфекций в развивающихся и развитых странах, причём заболеваемость постоянно растёт: за короткое время она увеличилась в 6–10 раз. Инфекция встречается во всех возрастных группах, но в большей степени сальмонеллёзу подвержены дети.

Клиническая картина

В большинстве случаев — у 97–98 % пациентов — развивается гастроинтестинальная форма. Изредка могут регистрироваться генерализованная форма с тяжёлым течением и бактерионосительство.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5–7 суток. При типичной гастроинтестинальной форме в 80 % случаев болезнь развивается остро, все основные симптомы появляются в первые сутки. Реже течение болезни постепенное, когда к одному-двум симптомам (это, как правило, боли в животе и интоксикация) на 2–3-й день присоединяются диарея, рвота, лихорадка.

Лихорадка может иметь различную степень выраженности в зависимости от тяжести заболевания. Возможны озноб, обильный пот. Отмечается вялость, слабость, снижение аппетита, отказ от еды. Поражение ЖКТ — ведущий симптом заболевания, характеризуется болями в животе разной интенсивности, чаще носящими разлитой характер. Часто возникает тошнота и многократная рвота. Поражение ЖКТ может протекать в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита, гастроэнтероколита, энтероколита, колита. Длительность диареи колеблется от 1–2 дней до 7–14 дней. В 2/3 случаев возникает увеличение печени, у 10–20 % больных увеличивается и селезёнка.

При атипичных формах сальмонеллёз может протекать стёрто, когда симптомы слабо выражены и быстро проходят или вообще отсутствуют.

По течению выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую форму сальмонеллёза.

• лёгкая форма возникает в 30–40 % случаев, лихородка до 38 °С, умеренные симптомы;
• среднетяжёлая форма, 50–70 % случаев — лихорадка до 40 °С, выраженная интоксикация, диарея с частотой стула до 20 раз в сутки. Болевой синдром может продолжаться до десяти и более дней;
• при тяжёлом течении (3–7 % случаев) наблюдается значительная интоксикация, на высоте которой может развиваться делирий, судороги. Лихорадка упорная, может сохраняться до 10 дней. Нарушается функция сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, почек.

Лечение сальмонеллёза

Всем детям рекомендуется диета с учётом характера поражений ЖКТ — с механическим и химическим щажением. У детей раннего возраста рекомендовано сохранять естественное вскармливание, детям на искусственном вскармливании рекомендуется при средней степени тяжести использовать продукты диетического лечебного питания для детей раннего возраста: смесь сухая молочная безлактозная, низколактозная, при тяжёлой степени и выраженном синдроме мальабсорбции — смесь на основе полного гидролиза белка безлактозная.

Фармакотерапия

Оральная регидратация рекомендуется всем пациентам с сальмонеллёзом. Назначаются пероральные солевые растворы для регидратации с учётом возраста детей, массы тела и степени дегидратации. Показано назначение пероральных солевых растворов со сниженной осмолярностью 225–245 мосмоль/л до полного купирования дегидратации.

Инфузионная терапия рекомендуется при неэффективности оральной регидратации. Используются растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы с учётом возраста детей и показаний.

Кишечные адсорбенты с цитомукопротективным действием рекомендуются всем пациентам с гастроинтестинальным сальмонеллёзом с учётом возраста и показаний — до момента купирования диареи.

Другие адсорбирующие кишечные препараты на основе смектита диоктаэдрического в возрастных дозировках рекомендуются детям с диареей до момента купирования диареи.

Не показано использование препаратов, снижающих моторику ЖКТ, замедляющих пассаж содержимого кишечника, уменьшающих выделение жидкости и электролитов с фекалиями.

Противодиарейные микроорганизмы с доказанной эффективностью рекомендуются с учётом возраста детей и показаний. Их назначают в соответствии с инструкцией, возрастом, штаммовым составом препарата. Клиническая эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. Boulardii CNCMI-745, Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri. Препараты, содержащие эти штаммы, назначают в соответствии с инструкцией по применению — и в острую фазу заболевания, и во время восстановления.

Антимикробная терапия назначается при инвазивном течении сальмонеллёза (когда бактерии проникают в кровоток) средней степени тяжести и тяжёлой степени. Назначаются препараты системного действия или кишечные противомикробные препараты в соответствии с инструкцией по применению и с учётом чувствительности выделенных штаммов к антибиотику. Могут применяться азитромицин, цефтриаксон, нифуроксазид.

При транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении (бактерионосительстве) сальмонелл назначают бактериофаг сальмонеллёзный или интести-бактериофаг при наличии чувствительности выделенных штаммов. При этом антимикробная терапия не показана. Могут использоваться также иммуностимуляторы и/или иммуноглобулины нормальные человеческие — для стимуляции локального иммунитета и коррекции иммунодефицитных состояний. В клинических рекомендациях в этой категории препаратов упоминается наряду с иммуноглобулином азокисмера бромид и глюкозаминилмурамилдипептид.

При тяжёлой степени или при наличии сопутствующих заболеваний, а также при сочетанных инфекциях возможно назначение иммуностимуляторов и/или иммуноглобулинов нормальных человеческих.