Самый летний витамин

Статья «Анализ факторов риска формирования недостаточности и дефицита витамина D у детей» («Российский вестник перинатологии и педиатрии», 2023;68 (1)) посвящена оценке факторов риска дефицита витамина D у детей до 4 лет и роли молочных продуктов в его коррекции [1]. Материал полезен для фармацевтов: он показывает группы риска (недоношенные, рождённые осенью-зимой, на грудном вскармливании) и эффективность обогащённых молочных продуктов в терапии. Это помогает обосновывать рекомендации по подбору витаминных комплексов и детского питания.

Авторы статьи поставили целью оценить факторы риска дефицита витамина D у детей первых 4 лет жизни, фактическую обеспеченность и роль молочных продуктов в коррекции недостаточности. В исследовании приняли участие 1246 детей раннего возраста (от 2 месяцев до 4 лет), проходивших лечение в больницах Новосибирска. Родители заполнили опросники, а у детей с признаками рахита провели лабораторную диагностику: определили уровень витамина D, кальция, фосфора и щелочной фосфатазы.

Почему это до сих пор актуально?

Несмотря на принятую в 2018 году Национальную программу по коррекции недостаточности витамина D у детей, проблема сохраняется. Встречается не только дефицит, но и его крайняя форма — рахит [2].

Зачем нужен витамин D?

Основная его роль — обеспечивать всасывание кальция и фосфора в кишечнике и участвовать в построении костной ткани [3]. Именно его недостаток лежит в основе рахита. Но функции витамина D гораздо шире. Он участвует в следующих процессах:

• регуляция клеточного цикла (обновления клеток);
• работа иммунитета — стимулирует макрофаги и синтез антител;
• выработка инсулина и глюкагона поджелудочной железой;
• поддержка нервной системы;
• регуляция ренин-ангиотензиновой системы (влияет на давление) [4, 5].

Откуда берётся витамин D?

Два пути поступления:

• с пищей — молочные продукты, рыба, яичный желток;
• синтез в коже под действием УФ-излучения (индекс не менее 3).

Однако солнца недостаточно — нужен ещё и рацион, богатый витамином D [6].

Географический фактор

Во многих регионах России (особенно восточнее Урала) уровень УФ-излучения низкий. Добавьте сюда малое число солнечных дней, загрязнённый воздух, недостаток в рационе продуктов с витамином D, — всё это создаёт почву для дефицита [7].

Характеристика детей и методы исследования

Дизайн исследования

Обследованы 1246 детей раннего возраста (от 2  до 4 лет), находившихся на лечении в детских больницах г. Новосибирска. У всех детей в анамнезе не было указаний на дефицит витамина D. Исследование проводилось с 2014 по 2022 г. Родители подписали информированное согласие.

Методы

• Анкетирование родителей — по опроснику, разработанному на основе Australian Paediatric Surveillance Unit [8].

• Лабораторная диагностика (только у детей с клиническими признаками рахита):

  • уровень 25(ОН)D в сыворотке крови (метод ИФА);
  • кальций, фосфор, щелочная фосфатаза — стандартными методами.

Критерии оценки витамина D:

• норма — 30–100 нг/мл;
• низкая обеспеченность — 21–29 нг/мл;
• дефицит — менее 20 нг/мл [7].

Группы пациентов

Все дети разделены на 3 возрастные группы:

• 1‑я группа — от 2 месяцев до 1 года;
• 2‑я группа — от 1 года до 3 лет;
• 3‑я группа — от 3 до 4 лет.

Пол: 54 % девочки, 46 % мальчики.

Клинические проявления рахита выявлены у 52 детей (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления рахита

Группа сравнения: остальные дети без клинических признаков дефицита витамина D.

Статистика: обработка в Microsoft Excel, использованы критерии U Манна—Уитни и t Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Факторы риска со стороны матери

Рассмотрены основные предрасполагающие факторы как со стороны матери (возраст, питание, режим дня, инсоляция), так и со стороны ребёнка (сезон рождения, недоношенность, характер вскармливания, пребывание на свежем воздухе) [8, 9].

Данные по матерям

• Средний возраст — 25,0±3,9 года (младше  и старше 35 лет — 4,2 %).
• Более 50 % женщин ежедневно употребляли молочные продукты (творог, сыр) во время беременности.
• Витаминно-минеральные комплексы регулярно получали 50 %, эпизодически — 30 %, не получали — 20 %.
• Ежедневные прогулки — 1,5±0,3 ч, но низкая физическая активность отмечена у 70 % беременных.

Патология беременности

• Токсикоз в первую половину — 10 %, во вторую — 43,2 %.
• Угроза прерывания — 34,4 %, анемия — 40 %.
• Хроническая гипоксия плода — 42 %.
• Экстрагенитальная патология — 47,6 % (сердечно-сосудистая — 16,4 %, эндокринная — 15,6 %, мочеполовая — 15,6 %).
• Инфекции: кандидоз — 28,8 %, ЦМВ — 8,4 %, токсоплазмоз — 4,8 %, ИППП — 3,2 %.
• Отягощённый акушерский анамнез — 39,6 % (аборты — 24 %, выкидыши — 10 %, мертворождения — 2,4 %).
• Осложнения родов: преждевременное отхождение вод — 6,4 %, слабость родовой деятельности — 10 %, кесарево сечение — 8 %.
• Перинатальная патология у детей — 16,4 % (асфиксия — 9,6 %, родовая травма — 2,4 %).

Наследственность

В семьях чаще всего встречались: патология ЖКТ (28,8 %), аллергии (26,8 %), эндокринные заболевания (24 %, включая сахарный диабет — 11,6 %), заболевания мочеполовой системы (18 %), костно-мышечной системы (15,2 %, рахит в анамнезе — 5,1 %).

Факторы риска со стороны ребёнка

• 54 % детей родились в осенне-зимний период, при этом 72 % родителей ограничивали прогулки из‑за климата.
• Доношенные — 71,2 % (средняя масса 3300 г), недоношенные — 28,8 % (средняя масса 1420 г) [12, 13].
• Оценка по Апгар: 8–10 баллов — 46,8 %, 5–7 баллов — 52,8 %.
• Перинатальное поражение ЦНС — 65,2 %.

Таблица 2. Уровень витамина D у детей с клиническими признаками рахита

Биохимические показатели

• Общий кальций — 1,7 ммоль/л (норма 2,2–2,65).
• Ионизированный кальций — 0,85 ммоль/л (норма 1,1–1,4).
• Магний — 0,6 ммоль/л (норма 0,8–1,5).
• Фосфор — 2,3 ммоль/л (норма 1,3–2,3).
• Щелочная фосфатаза — 695±19,8 ед/л (повышена).

Связь с инфекционной заболеваемостью

Дети с дефицитом витамина D достоверно чаще болели ОРВИ (p<0,0001):

• группа с низким витамином D — 10,7±0,5 эпизодов ОРВИ в год;
• группа сравнения — 2,9±0,2 эпизода.

Характер вскармливания и профилактика

Среди детей с рахитом:

• на грудном вскармливании — 65 %;
• на искусственном — 35 %.

Профилактический приём витамина D:

• 1000 МЕ/сут — 36 % детей;
• 500 МЕ/сут — 47 %;
• нерегулярно или не получали — 17 %.

Дозировки по Национальной программе: 1–12 мес — 1000 МЕ/сут, 1–3 года — 1500 МЕ/сут, после 3 лет — 1000 МЕ/сут. Для северных регионов — 1000–1500 МЕ/сут в зависимости от возраста.

Прикорм

• Промышленный прикорм — 73 %, недостаточность витамина D у 94,7 %.
• Домашний прикорм — 27 %, недостаточность у 21,4 %, низкий уровень у 42,9 %, дефицит у 35,7 %.

Роль молочных продуктов в коррекции

В течение 3 месяцев дети получали лечебную дозу витамина D в соответствии с рекомендациями Национальной программы (водный раствор витамина D 15000 МЕ/мл — 10 мл) + молочные продукты (молоко 2,5 %, биолакт, биотворог). Результат: в 90 % случаев нормализация уровня 25(ОН)D и кальция в крови.

Заключение

Дефицит витамина D у ребёнка формируется под влиянием множества факторов.

Со стороны матери:

• течение беременности (токсикозы, анемия, гипоксия плода);
• соматические заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные);
• образ жизни (низкая физическая активность, недостаточная инсоляция);
• исходно сниженный уровень витамина D.

Со стороны ребёнка:

• неадекватные профилактические дозы витамина D;
• недостаточное пребывание на солнце (с учётом УФ-индекса);
• использование самостоятельно приготовленных продуктов прикорма.

Дефицит витамина D у матери негативно влияет на беременность и здоровье ребёнка, повышая риск развития недостаточности витамина D и рахита у детей.

Практический вывод: назначение адекватных профилактических доз витамина D в сочетании с регулярным употреблением молочных продуктов позволяет эффективно нормализовать уровень 25(ОН)D и кальция в крови.