Современный подход к лечению гипертонии и дислипидемии: что нужно знать фармацевту

Статья «Современный взгляд на фармакотерапию артериальной гипертонии и нарушений липидного обмена», опубликованная в журнале «Лечебное дело» [1] в 2024 году, посвящена современным подходам к фармакотерапии артериальной гипертонии (АГ), с акцентом на оптимизацию выбора антигипертензивных препаратов и статинов. Особое внимание уделяется практическим аспектам, важным для фармацевтов: приверженности лечению, лекарственным взаимодействиям и коморбидным состояниям пациентов.

В обзорной статье систематизированы актуальные клинические рекомендации по лечению АГ и дислипидемии и подробно разобраны ключевые классы препаратов, их эффективность, профили безопасности и особенности применения у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Кроме того, рассматриваются стратегии повышения приверженности лечению, включая использование фиксированных комбинаций и полипилл.

В статье проанализированы российские клинические рекомендации, а также международные руководства ВОЗ и Европейского общества по гипертонии, использованы данные крупных рандомизированных клинических исследований, метаанализов и наблюдательных исследований, посвящённых эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов и статинов.

Диагностика и лечение артериальной гипертонии

Артериальная гипертония (АГ) — глобальная проблема: ей страдает 1,28 млрд взрослых в мире, но лишь каждый пятый контролирует своё давление [2]. Цель лечения — не просто снизить цифры АД, а предотвратить инфаркты и инсульты. Основные руководства — российские рекомендации (2020 г.) и новые европейские (2023 г.) [3, 4].

Диагноз АГ ставится при давлении ≥140/90 мм рт. ст. Снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. уменьшает риск осложнений на 20–30 %. Оценка риска проводится по шкале SCORE2. Риск считается высоким при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, болезней почек или высокого холестерина.

Механизм развития АГ сложен и связан с работой многих систем (ренин-ангиотензиновой, вегетативной нервной и др.), поэтому для эффективного контроля часто требуется комбинация препаратов с разным действием [4, 5].

Нефармакологическое лечение включает снижение веса, ограничение употребления соли, диету и физическую активность [6].

Для старта медикаментозной терапии рекомендованы три основных класса препаратов [4, 7]:

1. ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
2. дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия;
3. тиазидные/тиазидоподобные диуретики.

Выбор зависит от сопутствующих заболеваний пациента.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ): эффективность и особенности

Ингибиторы АПФ — базовый класс для снижения давления и защиты органов.

Основные показания:

• гипертония + сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), состояние после инфаркта;
• наиболее эффективны для защиты почек (нефропротекция), особенно при диабете и хронической болезни почек (ХБП) [4].

Главный минус для пациентов:

• сухой кашель — частая причина отмены;
• редко, но возможен опасный ангионевротический отёк.

Важно: несмотря на кашель, частота отмены ИАПФ в реальной практике ниже, чем у других классов препаратов [4].

При отпуске ИАПФ целесообразно тактично спросить пациента об отсутствии кашля.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА (сартаны) — эффективная альтернатива ИАПФ с лучшей переносимостью.

Ключевые преимущества:

• высокая безопасность: профиль побочных эффектов близок к плацебо. Частота отмены терапии — самая низкая среди всех классов антигипертензивных препаратов [8, 9];
• схожая эффективность: по защите от сердечно-сосудистых исходов и нефропротекции сопоставимы с ИАПФ, но при этом предпочтительнее для стартовой терапии из‑за лучшего профиля безопасности [9].

Различия между молекулами: не все сартаны одинаковы.

• Кандесартан отличается наиболее сильным и длительным связыванием с рецептором, что обеспечивает мощный и стабильный антигипертензивный эффект [10, 11].
• По данным метаанализов, кандесартан и олмесартан показали более высокую эффективность в снижении АД по сравнению с лозартаном и валсартаном [12].

Практический вывод: при выборе сартана для терапии важны не только классовые эффекты, но и индивидуальные свойства конкретной молекулы.

Тиазидные диуретики: эффективность и риски

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики — важный класс препаратов для старта терапии, особенно эффективный для профилактики сердечной недостаточности [4].

Ключевые моменты для практики

• Побочные эффекты: характерно снижение уровня калия в крови (гипокалиемия) и повышение риска развития сахарного диабета, особенно в высоких дозах. Это частая причина отмены.
• Снижение рисков: негативные метаболические эффекты ослабевают при комбинации с калийсберегающими диуретиками или препаратами из групп ИАПФ/БРА.
• Важный нюанс: даже при хронической болезни почек (ХБП) 4‑й стадии тиазидоподобный диуретик хлорталидон эффективно снижает давление и альбуминурию, часто в дополнение к петлевым диуретикам [13].

Фиксированные комбинации: путь к приверженности

Главная проблема в лечении гипертонии — низкая приверженность (комплаенс). Доказано: чем больше таблеток в день, тем ниже вероятность, что пациент будет их регулярно принимать [14]. Решение — фиксированные комбинации (ФК).

Основные преимущества ФК:

• упрощение режима: одна таблетка вместо двух или трёх;
• повышение приверженности: упрощение приёма напрямую улучшает соблюдение режима лечения;
• во многих случаях лучшая эффективность: комбинации препаратов с разным механизмом действия часто работают лучше, чем монотерапия.

Какие комбинации доступны?

Стандартом являются двухкомпонентные ФК, например:

• ИАПФ/БРА + БКК (амлодипин);
• ИАПФ/БРА + диуретик (гидрохлоротиазид, индапамид).

Также широко используются трёхкомпонентные ФК (блокатор РААС + БКК + диуретик), что позволяет гибко подбирать терапию.

Полипилл: комплексный подход

Для пациентов с множественными факторами риска (например, гипертония + высокий холестерин) разработана стратегия «полипилл».

• состав: 1–2 антигипертензивных препарата + статин ± низкая доза аспирина в одной таблетке [15].
• цель: одновременное воздействие на несколько факторов риска для комплексной профилактики инфарктов и инсультов.

Квадропилл: минимум доз — максимум эффекта

Новейшее направление — квадропиллы:

• суть: комбинация четырёх антигипертензивных средств в сверхнизких (четвертных) дозах.
• преимущество: мощный гипотензивный эффект за счёт синергии компонентов при практически полном отсутствии побочных эффектов, характерных для стандартных доз.

АГ и дислипидемия: союз факторов риска

Артериальная гипертония и дислипидемия часто встречаются вместе, значительно усиливая общий сердечно-сосудистый риск. Нередко к этому «дуэту» присоединяется нарушение обмена глюкозы или сахарный диабет 2‑го   [16].

Ключевой вывод: пациентам с АГ и высоким риском обязательно нужна коррекция уровня холестерина. Основной инструмент — статины.

Терапия статинами: три уровня интенсивности

Выбор дозы зависит от цели снижения холестерина ЛПНП («плохого» холестерина).

1. Высокоинтенсивная терапия (снижение ЛПНП ≥50 %):
   • аторвастатин 40–80 мг/сут;
   • розувастатин 20–40 мг/сут.
2. Умеренно-интенсивная терапия (снижение ЛПНП на 30–49 %):
   • аторвастатин 10–20 мг/сут;
   • розувастатин 5–10 мг/сут;
   • симвастатин 20–40 мг/сут;
   • питавастатин 2–4 мг/сут.
3. Низкоинтенсивная терапия (снижение ЛПНП <30 %).

Согласно современным рекомендациям, пациенты с высоким риском являются кандидатами на начало терапии с умеренных или высоких доз статинов [17].

Статины

В России зарегистрировано 6 статинов. Несмотря на общий механизм — ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы — они различаются по свойствам и переносимости.

Плейотропные эффекты (дополнительные преимущества) статинов:

• стабилизация атеросклеротических бляшек;
• противовоспалительное действие;
• улучшение функции сосудов.

Ключевые представители [18–23]:

1. аторвастатин (липофильный):
   • применяется для вторичной профилактики;
   • разрешён при заболеваниях почек.
2. розувастатин (гидрофильный):
   • метаболизируется печенью, имеет низкий потенциал лекарственных взаимодействий.
3. питавастатин (современный статин):
   • ключевое преимущество: высокая эффективность в низких дозах (2–4 мг/сут) и минимальный риск лекарственных взаимодействий, так как не метаболизируется цитохромом CYP3A4;
   • подходит для пациентов с диабетом, почечной недостаточностью и тех, кто принимает много лекарств.

Статины и риск сахарного диабета

Применение статинов ассоциировано с повышением риска развития сахарного диабета (СД) 2‑го типа на 10–12 %. Риск выше при использовании высокоинтенсивной терапии [24].

Важный нюанс: диабетогенный потенциал различается у разных статинов:

• питавастатин демонстрирует более низкий риск развития впервые выявленного СД по сравнению с аторвастатином и розувастатином [25];
• крупное исследование (n=87734) показало, что терапия питавастатином снижает относительный риск развития СД на 28 % по сравнению с другими статинами [25];
• этот более благоприятный профиль риска сохраняется даже при сравнении эквивалентных по интенсивности доз.

Практический вывод: у пациентов с преддиабетом или высоким риском развития СД предпочтение может отдаваться питавастатину для минимизации потенциального побочного эффекта.

Лекарственные взаимодействия статинов

Риск взаимодействий зависит от пути метаболизма статина.

1. Статины, метаболизируемые ферментом CYP3A4
   • препараты: ловастатин, симвастатин, аторвастатин.;
   • с чем взаимодействуют: следует избегать совместного приёма с:
     • макролидами (эритромицин, кларитромицин);
     • противогрибковыми азолами;
     • ингибиторами протеаз;
     • циклоспорином;
     • грейпфрутом (и соком).
   • требует осторожности: комбинация с некоторыми БКК и амиодароном (часто нужна коррекция дозы).
2. Статины, метаболизируемые ферментом CYP2C9
   • препараты: флувастатин, питавастатин, розувастатин;
   • основное ограничение: следует избегать применения с циклоспорином.

Практическая рекомендация: при отпуске статинов всегда уточняйте, какие ещё лекарства принимает пациент, чтобы предотвратить потенциально опасные взаимодействия.

Перспективы терапии статинами

Помимо основного действия, статины обладают плейотропными свойствами, что открывает перспективы для их применения за рамками кардиологии.

Направления исследований

• педиатрия: изучение потенциальной эффективности при неврологических, онкологических заболеваниях и после трансплантации;
• новые области: исследуется возможная роль статинов в терапии онкологических и воспалительных заболеваний (например, болезней кишечника).

Вывод: статины остаются объектом активного изучения благодаря их многогранному влиянию на организм.

Заключение: комплексный подход — ключ к успеху

Главные цели в лечении артериальной гипертонии (АГ) — не просто снизить цифры давления, а предотвратить инфаркты, инсульты и другие тяжёлые осложнения.

Ключевой вывод для практики: АГ редко бывает изолированной. Она часто сочетается с другими нарушениями:

• дислипидемией;
• сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе;
• ожирением;
• хронической болезнью почек (ХБП).

Поэтому выбор терапии должен быть дифференцированным и учитывать все риски у конкретного пациента.

Стратегия успеха: своевременная и грамотная фармакологическая коррекция не только давления, но и сопутствующих факторов риска (например, назначение статинов) — это реальный путь к продлению и улучшению жизни пациентов.