Внутриаптечный контроль: из каких составляющих он складывается?

Для экстемпоральных препаратов контроль качества не менее сложен и многогранен, чем для лекформ промышленного производства. Перед тем, как изготовленное в аптеке лекарство попадёт в руки пациента или врача, будет детально проверен каждый параметр. О видах контроля качества в производственной аптеке и их основных особенностях рассказывает кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармацевтической химии и организации фармацевтического дела факультета фундаментальной медицины МГУ, доцент кафедры управления и экономики фармации РУДН Елена Грибкова.

Точно, как в аптеке: нормативная база внутреннего контроля

Для препаратов аптечного изготовления, как и в случае с промышленными лекформами, обязателен контроль качества. Он должен проводиться непосредственно на предприятии. Выполнение внутриаптечного контроля регламентировано Правилами изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями (утв. Приказом Минздрава России от 22 мая 2023 г. № 249н). Один из видов данной деятельности — химический контроль — описан в Общей фармакопейной статье «Экспресс-анализ лекарственных препаратов аптечного изготовления» ОФС.1.8.0009 Госфармакопеи XV издания.

Обязательность внутриаптечного контроля закреплена также в профессиональных стандартах:

• в профстандарте «Фармацевт» в списке необходимых знаний для трудовой функции «Изготовление лекарственных препаратов по индивидуальным назначениям медицинских работников…» отмечено знание видов внутриаптечного контроля качества изготовленных лекарственных препаратов;
• в профстандарте «Провизор» (которому соответствует, в том числе, должность провизора-технолога) в перечне трудовых действий для трудовой функции «Изготовление лекарственных препаратов в условиях аптечных организаций» указан контроль качества на стадиях технологического процесса;
• в профстандарте «Провизор-аналитик» предусмотрена обобщённая трудовая функция «Контроль качества лекарственных средств». Специалист данного профиля должен вести мониторинг систем обеспечения качества лекарств в аптеке, обеспечивать наличие запасов реактивов и самостоятельно проводить внутриаптечный контроль качества экстемпоральных препаратов и фармацевтических субстанций.

Внутриаптечный контроль направлен на подтверждение качества лекарства, т. е. на проверку его соответствия требованиям фармакопейной статьи о конкретном препарате и общих фармакопейных статей. Если таких статей нет, нужно ответить на вопрос: соответствует ли лекарственное средство положениям локальных документов в области контроля качества?

Вот почему для подтверждения качества экстемпоральных препаратов аптеке понадобятся также СОП, где должны быть детально описаны все особенности процедуры с учётом лекарственных форм.

Проверка знаний: условия, близкие к реальным

Значимость проведения внутриаптечного контроля подтверждается ещё и тем, что в ходе первичной специализированной аккредитации по фармацевтической технологии (по окончании ординатуры или курса профпереподготовки по данной специальности) предусмотрена станция «Контроль при изготовлении и хранении лекарственных препаратов».

Проходя эту станцию, аккредитуемый должен, в частности, ознакомиться с рецептом, проверить совместимость ингредиентов, выбрать целесообразные для проверяемого препарата виды внутриаптечного контроля, детально выполнить каждый из них, а по результатам дать заключение о качестве изученного лекарства, т. е. ответить на вопрос, пригодно ли оно к применению. Структура экзаменационного испытания выстроена так, чтобы максимально соответствовать реальным условиям работы в производственной аптеке.

Обязательный или выборочный: каким бывает контроль экстемпоральных препаратов?

Чтобы подтвердить качество изготовленных лекарств (или вовремя обнаружить имеющиеся несоответствия), фармацевтический работник может применять различные виды контроля:

• обязательные — письменный, органолептический и контроль при отпуске. Они применяются ко всем изготовленным препаратам без исключения, независимо от их лекформы, фармакологического действия и других характеристик;
• выборочные — опросный и физический. Эти виды контроля выполняют в ситуациях, перечисленных в пунктах 67 и 69 Правил изготовления и отпуска;
• контроль по перечню — химический контроль — ведётся в случаях, перечисленных в пунктах 72–75 Правил.

Письменный контроль: когда у лекарств тоже есть паспорта

Согласно пунктам 63–66 Правил, для каждого препарата, изготовленного в аптеке, обязательно нужно заполнить паспорт письменного контроля (ППК). Как только этот документ оформлен, его вместе с рецептом или требованием проверяет провизор-аналитик, обращая внимание на соответствие записей в паспорте назначениям в медицинском документе, а также на правильность проведённых расчётов.

При письменном контроле проверяется также оборотная сторона рецепта, где указывается количество НС, ПВ, ядовитых и сильнодействующих веществ, а также других «учётных» лекарственных средств.

У ППК две стороны: оборотная и лицевая. На оборотной проводятся все расчёты, и её заполнение происходит до изготовления. А вот лицевая оформляется уже после того, как экстемпоральный препарат готов. На ней нужно поставить дату изготовления препарата, указать номер рецепта либо требования, наименование медорганизации и перечислить лекарственные средства-ингредиенты на латинском языке в именительном падеже или на русском языке в родительном падеже (отметив также число доз). Перечисляются компоненты с учётом технологического процесса.

Кроме того, паспорт должен быть подписан, причём несколькими сотрудниками:

• тем, кто изготовил лекформу;
• тем, кто расфасовал её;
• тем, кто её проверил (т. е. провизором-аналитиком).

В некоторых случаях следует отметить и дополнительные характеристики:

• для порошков из готовых лекарств — серия препарата, из которого изготовили порошок;
• для порошков — общая масса (определённая путём взвешивания), количество и масса отдельных доз;
• для суппозиториев — общая суппозиторная масса;
• для глазных капель — концентрация и объём (или масса) изотонирующего вещества, добавленного в них;
• для инъекционных и инфузионных растворов — концентрация и объём (или масса) изотонирующего вещества, добавленного в них.

Если при изготовлении экстемпоральной лекформы применялись концентрированные растворы, обязательно приводится их состав, концентрация и используемый объём.

Если изготовленная лекформа подвергалась также химическому контролю, то провизор-аналитик дополнительно ставит на ППК свою подпись и номер химического анализа.

Хранится документ два месяца. Заполнять его можно как в бумажном, так и в электронном виде — и при необходимости распечатать.

Органолептический контроль: на вкус и цвет распознаётся качество

Согласно пункту 68 Правил, для всех лекарств аптечного изготовления необходима также проверка внешнего вида, цвета, запаха, однородности. Для жидких лекформ проверяется ещё и отсутствие механических включений в соответствии с ОФС.1.4.2.0005.18 «Видимые механические включения в лекарственных формах для парентерального применения и глазных лекарственных формах».

Детские лекформы дополнительно выборочно проверяют на вкус.

Однородность порошков, сиропов, мазей, масел, суппозиториев и тритураций гомеопатических нужно контролировать тоже выборочно — каждый рабочий день, у каждого занятого изготовлением фармацевта или провизора, с учётом видов лекформ.

Контроль при отпуске: вся ли информация есть на этикетке?

Перед тем, как вручить экстемпоральный препарат покупателю-пациенту (или передать его представителю обратившейся с требованием медицинской организации), фармацевтический работник производственной аптеки должен проверить:

• упаковку и её соответствие физико-химическим свойствам препарата;
• соответствие доз НС, ПВ или сильнодействующих веществ возрасту пациента;
• реквизиты рецепта. Их нужно сопоставить со сведениями на упаковке изготовленного лекарства;
• и все остальные элементы маркировки, названные в разделе VII Правил изготовления и отпуска.

Этикетки препаратов для населения подробно описаны в п. 91, а этикетки препаратов для медорганизаций — в п. 92 данного документа. Напомним основные особенности их оформления.

Если препарат предназначен для пациента, наклейка на упаковке должна содержать такие реквизиты:

• наименование аптечной организации и её местонахождение;
• номер рецепта. Но не тот, который был указан в медорганизации, а тот, который был присвоен в аптеке;
• ФИО пациента (отчество — если есть);
• наименование или состав препарата;
• способ применения, вид лекформы;
• режим дозирования;
• дата изготовления;
• срок годности («Годен до _____»);
• цена;
• предостережение «Хранить в недоступном для детей месте».

У экстемпоральных препаратов, предназначенных для медорганизаций, оформление этикеток будет немного другим. На наклейке следует указать:

• наименование медорганизации и её структурное подразделение (если это нужно);
• наименование аптечной организации и её местонахождение;
• ФИО пациента (отчество — если есть), для которого индивидуально изготовлен лекарственный препарат (если есть необходимость в такой информации);
• способ применения и вид лекформы;
• дата изготовления;
• срок годности препарата («Годен до _____»);
• подписи трёх сотрудников аптечной организации — «Изготовил ______, проверил ______, отпустил ______»;
• номер анализа препарата;
• состав лекарства (на этикетке должно быть пустое место для его описания).

На этикетках инъекционных и инфузионных средств обязательно отмечается способ применения: «Внутривенно», «Внутривенно (капельно)» или «Внутримышечно».

«Наружное», «для инъекций» и не только

Согласно п. 85 Правил изготовления и отпуска, оформление этикеток на экстемпоральные препараты зависит также от способа применения:

• для внутреннего применения — «Внутреннее»;
• для наружного применения — «Наружное»;
• для местного применения — «Для местного применения»;
• для парентерального введения — «Для инъекций» или «Для инфузий»;
• на глазные препараты — «Глазные капли», или «Глазная мазь», или «Растворы для орошения»;
• на гомеопатические средства — «Гомеопатический» или «Гомеопатическое лекарственное средство».

Что касается предупредительных надписей, отмеченных в п. 86, то их выбор связан с лекарственной формой. Основные виды этих надписей представлены в таблице.

Предупредительные надписи в зависимости от лекарственной формы

Могут быть отмечены и особые условия хранения экстемпорального препарата. Есть также надпись, обязательная абсолютно для всех лекарств внутриаптечного изготовления: «Хранить в недоступном для детей месте»! Кроме того, все стерильные лекформы всегда оформляются надписью «Стерильно».

Если лекарству нужны дополнительные меры предосторожности, особые условия хранения, обращения или применения, это тоже оформляется предупредительными надписями.

Специальное оформление предусмотрено для этикеток экстемпоральных радиофармацевтических препаратов, которые должны соответствовать требованиям ОФС.1.11.0001 «Радиофармацевтические лекарственные препараты».

Физический контроль: масса, объём, количество

Определённая часть изготовленных в аптеке препаратов проверяется на соответствие таких параметров, как масса или объём, количество и масса отдельных доз (их должно быть не меньше трёх) и качество укупорки. У гомеопатических лекформ проверяется количество гранул в одном грамме препарата и распадаемость этих гранул.

Лекарственные препараты, изготовленные по рецептам или требованиям, подлежат выборочному физическому контролю в течение рабочего дня. Здесь нужно выполнить ещё два важных условия:

• учесть все виды лекформ;
• проверить не менее 3 % от общего количества лекарств, изготовленных за день.

Для внутриаптечных заготовок (в том числе фасовки промышленной продукции и гомеопатических лекарственных средств) обязателен физический контроль не менее чем трёх упаковок в каждой серии.

Физический контроль проводится для лекарств:

• предназначенных детям младше одного года;
• содержащих НС, ПВ, ядовитые или сильнодействующие вещества;
• требующих стерилизации;
• суппозиториев;
• инъекционных гомеопатических растворов;
• настоек гомеопатических матричных.

Гранулы гомеопатические, изготовленные в виде внутриаптечной заготовки, подвергаются выборочному контролю распадаемости. И с одним важным условием: должна быть проверена как минимум каждая десятая серия из всех изготовленных за месяц.

Опросный контроль: тренируем профессиональную память

Второй вид выборочного внутриаптечного контроля — опросный контроль — проводится после изготовления не более чем пяти лекарственных форм. Можно сказать, что это не только проверка, но и полезное упражнение для тренировки памяти фармацевтов и провизоров.

Данный вид контроля очень прост в исполнении: он не требует ни специальных форм документов, ни лабораторного оборудования. Провизор, который проводит процедуру, называет первое лекарственное средство в составе экстемпорального препарата, а фармработник (провизор или фармацевт), изготовивший этот препарат, в ответ называет все остальные задействованные в работе лекарственные средства — и сообщает об их количестве.

Если был изготовлен препарат сложного состава, провизор-проверяющий называет ингредиент и количество — а в ответ специалист-изготовитель тоже перечисляет все компоненты итогового продукта. Если же был изготовлен концентрированный раствор, фармацевт или провизор называет его состав и концентрацию.

Химический контроль: и качество, и количество

Контроль по перечню — химический контроль — предусматривает три варианта:

• при качественном анализе изучается подлинность лекарственного средства (эта важная задача проверяется на одной из станций в процессе первичной специализированной аккредитации по фармацевтической химии и фармакогнозии);
• при количественном анализе проверяется количество лекарственных средств, входящих в состав экстемпорального препарата (это ещё одна из станций для аккредитации по специальности «Фармацевтическая химия и фармакогнозия»);
• полный химический контроль включает в себя проведение и качественного, и количественного анализа.

Качественный анализ обязательно должны проходить:

• очищенная вода и вода для инъекций — каждый день, из каждого баллона. А при подаче воды по трубопроводу — на каждом рабочем месте. Воду проверяют на отсутствие хлоридов, сульфатов и солей кальция и магния. Ещё один важный показатель — значение pH. Вода для изготовления стерильных растворов анализируется на предмет отсутствия восстанавливающих веществ, солей аммония и диоксида углерода;
• лекарства и концентрированные растворы (в том числе настойки гомеопатические матричные, тритурации гомеопатические первого десятичного разведения, растворы гомеопатические первого десятичного разведения), поступающие в помещения для изготовления из помещений для хранения;
• лекарственные средства, поступившие в аптечную организацию, если есть сомнения в их качестве;
• расфасованные препараты промышленного производства;
• находящиеся в помещении для изготовления концентрированные растворы, жидкие лекарственные средства в бюреточной установке и в штангласах с пипетками, — как только эти ёмкости заполняются;
• гомеопатические препараты в виде внутриаптечной заготовки. Их качество оценивают по вспомогательным веществам.

На качественный анализ распространяется один из основных принципов выборочного контроля: среди тех препаратов, которые фармацевт или провизор изготовил за один рабочий день, нужно проверить как минимум каждую десятую упаковку (причём гомеопатические средства здесь не учитываются). Такой контроль обязателен для каждого сотрудника, занятого экстемпоральным изготовлением.

Полный химический контроль (и количественный, и качественный) проходят:

• инъекционные и инфузионные растворы после стерилизации;
• каждая десятая упаковка в каждой серии внутриаптечной заготовки, включая растворы для инъекций и инфузий. Гомеопатические препараты здесь опять же не учитываются;
• стерильные растворы для наружного применения. Это офтальмологические растворы для орошений, растворы для лечения ожоговых поверхностей и открытых ран, растворы для интравагинального введения и другие стерильные растворы;
• глазные капли и мази, содержащие НС, ПВ, ядовитые или сильнодействующие вещества;
• все лекформы для лечения новорождённых и детей младше одного года;
• растворы атропина сульфата и кислоты хлористоводородной (для внутреннего применения), растворы серебра нитрата;
• все концентрированные растворы и тритурации (кроме гомеопатических тритураций);
• стабилизаторы, применяемые при изготовлении инъекционных и инфузионных растворов;
• буферные растворы, применяемые при изготовлении глазных капель;
• концентрация спирта этилового при разведении — а также при сомнениях в качестве спирта, поступившего в аптеку;
• инъекционные гомеопатические растворы.
• лекформы, изготовленные по рецептам и требованиям — в выборочном порядке, как минимум три при работе в одну смену, с учётом различных видов лекарственных форм. В том числе детские офтальмологические лекформы, содержащие НС, ПВ, ядовитые и сильнодействующие вещества, и растворы для лечебных клизм.

Раз в каждый квартал полный химический контроль проходит вода очищенная и вода для инъекций.

Порядок прежде всего: журналы внутриаптечного контроля

Контроль качества экстемпоральных препаратов — предмет обязательной внутренней отчётности. Его результаты отмечаются в трёх различных журналах.

Журнал регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля лекарственных препаратов, изготовленных по рецептам, требованиям и в виде внутриаптечной заготовки, концентрированных растворов, тритураций, спирта этилового и фасовки лекарственных средств должен содержать следующие данные:

• дату проведения контроля и порядковый номер процедуры;
• номер рецепта или требования и наименование выдавшей их медорганизации;
• номер серии (для лекарства промышленного производства);
• состав лекарственного средства: определяемое вещество или ион (указывается при физическом или химическом контроле лекформ, изготовленных по рецептам);
• результаты физического и органолептического контроля (каждый по шкале: положительный или отрицательный), химического контроля (качественное и количественное определение);
• ФИО сотрудника, изготовившего либо расфасовавшего препарат;
• подпись сотрудника, проверившего изготовленное лекарство;
• заключение по результатам письменного контроля — удовлетворительно или неудовлетворительно.

В журнал лабораторных и фасовочных работ вносятся данные об изготовленных концентрированных растворах, полуфабрикатах, препаратах в виде внутриаптечной заготовки и фасовке лекарств. Здесь должна быть следующая информация:

• дата и порядковый номер процедуры контроля выданного в работу лекарственного средства (сырья);
• номер серии;
• наименование лекарства или сырья, единица измерения, количество, розничная цена, сумма розничная (в том числе стоимость посуды);
• порядковый номер расфасованной продукции, единица измерения, количество, розничная цена, сумма розничная (в том числе для таблеток, порошков, дозированных жидких лекформ), отклонение;
• подпись сотрудника, расфасовавшего лекарство или сырьё;
• подпись специалиста, проверившего расфасованный препарат или сырьё.

Журнал регистрации результатов контроля воды очищенной, воды для инъекций заполняется после проведения химического контроля. Согласно п. 74 Правил изготовления и отпуска, в него заносятся следующие показатели:

• дата получения (отгонки) воды;
• дата контроля;
• номер проведённого химического анализа;
• номер ёмкости — баллона или бюретки, из которых вода взята на анализ;
• результаты контроля на отсутствие примесей;
• значения электропроводности воды;
• заключение о результатах анализа воды (удовлетворяет или не удовлетворяет);
• подпись специалиста, проводившего контроль.

Каждый из названных журналов должен быть пронумерован, прошнурован, скреплён подписью руководителя аптечной организации и печатью (если она есть). Для журнала регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля и журнала регистрации результатов контроля воды есть возможность заполнения в электронном виде.