Желчнокаменная болезнь: разбирая клинические рекомендации

Это заболевание встречается у 10–15 % населения, и его симптомы довольно часто звучат у первого стола. Поговорим подробнее о желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её лечении, опираясь на актуальные клинические рекомендации Минздрава РФ от 2024 года.

Цифры и факты о ЖКБ

Жёлчнокаменная болезнь — хроническое заболевание, при котором в жёлчных путях образуются камни. Для патологии характерна выраженная генетическая предрасположенность: в условиях отягощённой наследственности заболеваемость повышается в 4-5 раз. Диагноз ЖКБ чаще встречается у женщин, риск её развития растёт на фоне беременности, а при повторных беременностях возрастает в 10-11 раз. В целом билиарный сладж (смещаемый осадок в жёлчном пузыре из кристаллов холестерина и солей кальция, состояние обратимое) выявляется у 20–30 % беременных, а жёлчные камни — у 5–12 %. Риски развития заболевания повышаются также у пациентов с сахарным диабетом и циррозом печени, а также в условиях быстрого похудения.

От чего в жёлчном пузыре образуются камни и билиарный сладж

Основные факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа и жёлчных камней:

• генетические — семейная предрасположенность;
• метаболические — питание с высоким содержанием жира и простых углеводов, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет;
• похудение на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (800 ккал в сутки и меньше);
• женский пол, приём эстрогенов;
• нарушение опорожнения жёлчного пузыря, например, при беременности, после бариартрических операций, повреждения спинного мозга и так далее;
• терапия фибратами;
• нарушение обмена жёлчных кислот и другие.

На фоне ЖКБ может развиваться острое и хроническое воспаление жёлчного пузыря (острый или хронический калькулёзный холецистит).

Симптомы желчнокаменной болезни: клиническая картина

Классический портрет пациента с ЖКБ с наиболее часто встречающимися холестериновыми жёлчными камнями — женщина зрелого возраста гиперстенического телосложения с избыточной массой тела и беременностями в анамнезе. Однако следует заметить, что в последние годы растёт распространённость заболевания среди молодых людей и даже детей с метаболическим синдромом.

В 66–75 % случаев заболевание протекает бессимптомно. При симптоматическом течении заболевания самое распространённое его проявление — билиарная (печёночная) колика. Причиной колики служит вклинение камня в шейку жёлчного пузыря, пузырный проток, миграция в общий жёлчный проток (холедох). Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли. В типичных случаях жёлчная колика развивается через 1–1,5 часа после употребления жирной, жареной пищи, непривычно большого объёма пищи после длительного ограничения. Она связана с усиленным сокращением жёлчного пузыря под влиянием гормона, выделяющегося в ответ на приём пищи, особенно жирной, — холецистокинина. Также колику могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс. Нередко жёлчная колика возникает в ночное время, через несколько часов после засыпания.

При жёлчной колике боль и тошнота быстро нарастают, достигая плато. Боль выраженная, не имеет волнообразного усиления, распирающего характера, локализуется в эпигастрии и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, правое плечо, правую половину шеи, иногда в грудную клетку.

Продолжительность жёлчной колики составляет от нескольких минут до нескольких часов. Рвота при ЖКБ не приносит облегчения. Возможно развитие тахи- и брадикардии, изменения артериального давления, позывов на дефекацию, повышение температуры тела до субфебрилитета. Положения, в котором боль облегчается, нет.

Главный диагностический критерий ЖКБ — выявление жёлчных путей при любом инструментальном исследовании. Метод выбора — ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение ЖКБ: фармакотерапия желчнокаменной болезни

При бессимптомном течении заболевания лечение не требуется. А вот при симптоматической форме ЖКБ фармакотерапия необходима.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты всем пациентам со сформированными жёлчными камнями не рекомендованы. Следует сказать, что урсодезоксихолевая кислота (УДХК) на самом деле имеет подтверждённую в мета-анализе эффективность при растворении камней менее 10 мм в диаметре при условии сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря. При приёме УДХК на протяжении более 6 месяцев камни, по данным мета-анализа, растворились у 63 % пациентов. Однако приём препарата не снижает частоту появления симптомов и осложнений ЖКБ. К тому же отмечается высокий риск рецидива образования камней, составляющий 25–64 % по истечении 5 лет и 49–80 % по истечении 10 лет. В большинстве случаев рецидивирующая ЖКБ симптоматическая, и в течение трёх лет трети пациентов понадобится хирургическое лечение. После лечения УДХК через 3 месяца только у 26 % пациентов отсутствовали колики (а в группе плацебо — у 33 %). Поэтому при осложнённом течении жёлчнокаменной болезнитерапия УДХК не может рассматриваться как альтернатива удалению жёлчного пузыря — операции, которая показана таким пациентам.

Нестероидные противовоспалительные препараты показаны всем пациентам с приступом жёлчной колики при отсутствии противопоказания до разрешения симптомов. В клинических исследованиях изучено применение диклофенака 75 мг внутримышечно, кетопрофена 200 мг внутривенно, индометацина 50 мг ректально (суппозитории). Важно учитывать опасность нарушения функции почек на фоне приёма НПВП и риски других побочных эффектов.

Спазмолитики рекомендованы всем пациентам с приступом жёлчной колики в дополнение, при отсутствии противопоказания, до разрешения симптомов.

Среди спазмолитиков могут применяться разные препараты с быстрым началом действия, в частности:

• гиосцина бутилбромид в стандартных дозах перорально, внутривенно, ректально;
• платифиллин в стандартных дозах подкожно;
• дротаверин в стандартных дозах внутривенно, внутримышечно;
• мебеверин внутрь.

Назначение спазмолитиков способствует облегчению боли и, по всей вероятности, помогает снизить риск развития острого холецистита.

Спазмолитики, прокинетики-антагонисты периферических дофаминовых рецепторов, пеногасители рекомендованы всем пациентам с наличием диспепсических явлений, сопутствующих ЖКБ. Предпочтительно выбирать спазмолитики с селективным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и жёлчных путей:

• гимекромон перорально 200–400 мг по требованию или курсами в течение 14 дней;
• мебеверин по 200 мг 2 раза в день, курсы 10–30 дней;
• тримебутин по 200 мг 3 раза в день, курс 1 месяц;
• гиосцина бутилбромид по 10–20 мг внутрь или ректально 3 раза в день 10–30 дней.

Прокинетики назначают при преобладании симптомов замедленного опорожнения желудка:

• домперидон по 10 мг 3 раза в день до 7 дней;
• итоприд по 50 мг 3 раза в день 1 месяц и более.

Пеногасители применяют при склонности к метеоризму:

• симетикон, гвайзулен в комбинации с диметиконом в стандартных дозах перорально;
• алверин + симетикон по требованию или курсом 1 таблетка 2-3 раза в день 14–30 дней.

Спазмолитики парентерально рекомендованы пациентам с острым холециститом и осложнёнными формами холедохолитиаза (камней в общем жёлчном протоке) для купирования боли до разрешения симптомов или проведения хирургического лечения.

Инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений показана пациентам с острым холециститом и осложнёнными формами холедохолитиаза.

Антибактериальные препараты системного действия при лёгком течении острого холецистита не рекомендуются, однако известно, что их назначение способствует более благоприятному течению заболевания. А вот при среднетяжёлом и тяжёлом течении для предотвращения воспаления и развития осложнений назначают системные антибиотики. Рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути:

• пенициллины, в том числе комбинации с ингибиторами бета-лактамаз;
• цефалоспорины 3‑го или 4‑го поколений (цефепим, цефтазидим);
• карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем, дорипенем);
• монобактаны (азтреонам, в том числе с метронидазолом);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, в том числе с метронидазолом).