Поболит и перестанет

 Одни советуют при простуде пить чай с лимоном, есть бруснику с медом и отлёживаться. Температуру вообще грех сбивать – это защитная реакция организма. Другие предпочитают лечиться пятью-шестью препаратами одновременно: жаропонижающее, деконгестант, антибиотик, иммуностимулятор плюс какое-нибудь гомеопатическое средство. В итоге, как правило, одни болеют семь дней, другие – неделю.

Многие уверены: пьешь антибиотики – не забудь корректировать дисбактериоз. Другие возражают: на Западе вообще нет такого диагноза, но если вопреки этому баланс флоры все-таки нарушится, то сам потом и восстановится. Как часто мы слышим подобные споры – в том числе и среди врачей. Чтобы попытаться их разрешить, давайте подойдем к проблеме с позиций саногенеза, то есть теории механизмов выздоровления.

Дело рук самих утопающих

У организма есть множество мощных механизмов противодействия неблагоприятным факторам, которые обеспечиваются слаженной работой иммунной системы со всеми остальными системами. Все эти «защитно-выздоровительные» механизмы и объединяет термин «саногенез». Понятие малоупотребимое в современной медицине и, более того, спорное, но оно полезно тем, что напоминает врачам: выздоровление может идти своим чередом, даже без лечения (или вопреки ему, как в хорошо известной шутке).

Спорность понятия связана с тем, что часто бывает трудно провести границу между саногенетическими и патогенетическими процессами, тем более что, согласно классическим представлениям, патогенез включает в себя, кроме повреждающих механизмов, механизмы защитные. В начале ХХ века появилась необходимость определить понятие преморбидных состояний, уточнить механизмы, лежащие в основе выздоровления и реабилитации, когда патогенез уже как бы кончился. Благодаря этому понятие саногенеза все-таки появилось. Сейчас изучением саногенеза занимаются в основном реабилитологи.

Идея самоспасения организма (то есть саногенеза) обозначилась в медицине очень давно. Гиппократ считал, что только природа может вылечить больного, а задача врача состоит в том, чтобы усиливать лечебную силу природы, направлять ее и не создавать ей препятствий. Со времен Гиппократа и до первых попыток сформулировать понятие саногенеза прошло около двух тысячелетий. Все это время ушло на развитие химии, биологии, физиологии, хирургии, терапии и морфологии, позволивших выделить патологию как самостоятельную науку, которая, в свою очередь, дала начало санологии. С XIX века описанием механизмов саногенеза начали вплотную заниматься российские патологи: Иван Сеченов, Сергей Боткин, Иван Павлов, Илья Аршавский и Николай Амосов.

Одну из первых современных попыток сформулировать положения о механизмах выздоровления и способах воздействия на них сделали в конце 60-х годов XX столетия патологи профессор Стефан Павленко и Степан Олейник. Именно они обосновали научное направление, получившее название «санология»: Павленко описал суть саногенеза и его механизмы. Также этим двум патологам принадлежит наиболее распространенная и общепринятая формулировка его определения:

Саногенез (лат. sanus — «здоровый» и греч. genesis — «происхождение», «возникновение») — динамический комплекс защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя и развивающихся на всем протяжении болезни (от состояния предболезни до выздоровления), направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма.

Никифоров А. С. Неврология. Полный толковый словарь, 2010 г.

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Георгий Крыжановский (1922–2013 гг.) подчеркивал, что патогенетические и саногенетические механизмы принципиально разные. Выздоровление – активный процесс. Оно имеет свои стадии развития и причинно-следственные отношения и является не результатом, а самим процессом ликвидации патологических изменений, итогом которого становится здоровье организма.

Однако технический прогресс и успехи инструментальной клинической медицины, основанные на этиоцентрическом подходе, затормозили развитие учения о свойствах организма, обеспечивающих выздоровление. В настоящее время санология так и не выделилась в отдельную науку и остается маленьким разделом патологии. Лишь в последние несколько лет саногенез стал предметом отдельных статей реабилитологов и спортивных врачей.

Бой с тенью

Саногенетическая система регулируется высшими вегетативными центрами и представляет собой результат работы эндокринной, нервной, иммунной и соединительнотканной систем. Принято выделять первичные и вторичные механизмы саногенеза.

Первичные (физиологические) механизмы саногенеза существуют в здоровом организме и лишь при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя начинают играть роль саногенетических.

Вторичные (патофизиологические) саногенетические механизмы возникают в организме в процессе развития патологии:

И первичные, и вторичные механизмы саногенеза состоят из определенных звеньев. Разберем их на примере самого распространенного недуга – ОРВИ.

Скажем, живет себе относительно здоровый Иван 45-ти лет. Март, позади зима, бурное празднование Нового года, 23 Февраля. На носу сдача годовых отчетов и не менее бурное празднование 8 Марта. Организм Ивана нуждается в отдыхе, он подвержен стрессу, но человек по-прежнему встает с утра пораньше, ходит на работу, ругается с начальством и тещей, чинит машину и т. п. Придя вечером домой, Ваня чувствует необходимость посидеть в тишине, поспать, в общем, отдохнуть. И тут бы остановиться и поехать к теплому морю. Но на работе аврал, денег после прошедших праздников не осталось, да и не хочется никуда. Какие же самоспасительные механизмы заработают в Иване и спасут его от развития/осложнений ОРВИ или даже от летального исхода при осложнениях болезни?

На изготовке

или Первичные адаптационные механизмы

Если Иван прислушается к своему организму (или хотя бы не будет насиловать его) и перейдет в режим экономии жизненных сил – будет стараться рано ложиться спать, правильно питаться, гулять на свежем воздухе – можно считать, что его первичные адаптационные механизмы сработают и, возможно, он переживет весну без ОРВИ.

Первичные адаптационные механизмы – это механизмы, приспосабливающие организм к нормальному функционированию при воздействии на него чрезвычайного раздражителя. Если адаптационные механизмы эффективны, болезнь не возникает. Например, это увеличение потоотделения для охлаждения организма при физической нагрузке. Или открытие кровяных депо и выброс в кровоток «запасных» количеств эритроцитов, когда человек поднимается высоко в горы, где содержание кислорода в воздухе ниже нормы.

Враг не пройдет

или Первичные защитные механизмы

Если нашему герою не повезло, и его адаптационные механизмы истощились, а респираторный вирус начал атаку, в рамках первичных защитных механизмов в Иване незаметно начнут работу противовирусные звенья иммунной системы. Возможно, Иван будет целый вечер чихать, и есть вероятность, что наутро он проснется здоровым.

Первичные защитные механизмы саногенеза препятствуют проникновению в организм патогена, либо разрушая его, либо выводя из организма до того момента, как он вызовет болезнь. Самый яркий пример первичных защитных механизмов – работа ворсинок эпителия трахеи и бронхов, которая не дает чужеродным частицам попасть в организм. Другие примеры – постоянно циркулирующие АТ, лизоцим в слюне и слезах, детоксикационная работа печени. К защитным механизмам выделительного характера относятся также кашель, рвота, то есть сложные рефлекторные акты, направленные на удаление инородных тел или вредных для организма веществ.

Нам бы ночь простоять и день продержаться

или Первичные компенсаторные механизмы

Возможно также, что Иван на следующее утро проснется не здоровым как огурчик, а усталым и разбитым. Он чихает, кашляет, в горле першит, но оснований оформлять больничный пока нет (температура нормальная, работоспособность – не нулевая). Благодаря первичным компенсаторным механизмам саногенеза – активной работе иммунной системы и эвакуаторным механизмам – через два-три дня хождений на работу в таком состоянии Иван снова может быть здоров.

Первичные компенсаторные механизмы восполняют функцию, нарушенную патогенным агентом, и не дают проявиться патологическому процессу в полной мере – болезнь может остаться незамеченной. Эти механизмы включаются, если первичные адаптационные и защитные механизмы не смогли предотвратить развитие патологического процесса. Так, например, при развитии тромбоза глубоких вен голени человек долгое время может не знать о его существовании, благодаря задействованию венозных коллатералей голени.

Итак, если срабатывают первичные саногенетические механизмы (адаптационные, защитные, компенсаторные), болезнь не возникает, а организм находится в так называемом состоянии предболезни или бессимптомного носительства – патоген в организме есть, но особых последствий его действия пока нет. Если же первичный саногенез не справился – в бой вступают вторичные саногенетические механизмы

В атаку

или Вторичные защитные механизмы

Если Иван не устоит и заболеет, особенно на фоне гиповитаминоза и переутомления, его вторичные защитные механизмы сработают так: лихорадка — для элиминации вируса, обильный насморк и частый поверхностный кашель — для удаления патогенов с воспаленной слизистой, потливость и частое мочеиспускание — для выведения продуктов воспаления.

Вторичные защитные механизмы работают уже в разгаре болезни, они локализуют, разрушают и выводят из организма патогенный агент. Например, АТ, вырабатывающиеся к попавшему в организм микробу, могут его уничтожить или нейтрализовать. А воспалительный процесс, создавая вокруг внедрившегося патогенного фактора мощный барьер – отек, лейкоцитарный вал – препятствует диссеминации этого агента. Такую же функцию выполняет брюшина, отграничивая участок воспаления в брюшной полости.

Тылы под прикрытием

или Вторичные компенсаторные механизмы

Если организм Ивана уже обессилен и инфекция слишком агрессивна, наш герой болеет тяжело. Например, вирусная инфекция осложнилась бактериальной, присоединился обструктивный бронхит. Ивана замучила одышка. Тогда вторичные компенсаторные механизмы запускают работу вспомогательной дыхательной мускулатуры (крыльев носа, мышц живота, межреберных мышц, мышц в области ключиц). И даже в этом случае Иван может обойтись без вмешательства современной медицины — обильное питье, постельный режим и время – это то, чем пользовались люди до того, как начали использовать антибиотики.

Во время болезни страдают и могут частично выпадать те или иные функции органов и систем, что может вызвать серьезные расстройства жизнедеятельности организма. Вторичные компенсаторные механизмы – это механизмы восполнения нарушенных в результате патологического процесса функций. Классическим примером этого механизма саногенеза является компенсаторная гипертрофия сердечной мышцы как следствие увеличения гемодинамической нагрузки на сердце (например, при клапанных пороках сердца).

Капитуляция

или Терминальные механизмы саногенеза

Последние (терминальные) механизмы на примере Ивана рассматривать не будем. Пусть себе живет, выздоравливает и благодарит предшествующие, четко сработавшие звенья саногенеза.

Терминальные механизмы вступают в действие на заключительном этапе болезни и развиваются в результате грубых нарушений структуры и функций органов и тканей. Эта группа механизмов включается в критических для организма ситуациях и, по сути, является последним резервом, позволяющим лишь отсрочить гибель. Например, сердечная недостаточность, развивающаяся при массивном инфаркте миокарда, защищает сердечную мышцу, ослабляя сократительную функцию сердца и предотвращая его разрыв на фоне миомаляции с момента развития инфаркта.

Лечить или не лечить?

Итак, саногенез – это то, что поддерживает человека «на плаву» накануне и во время болезни. Что же должен делать врач, зная об этом: ждать или вмешиваться? Когда лечение становится излишним?

Во-первых, важно правильно оценить состояние пациента и его самочувствие. Лихорадка, слабость, сонливость и отсутствие аппетита при вирусной инфекции – это нормально. И если человек до этого был практически здоров, у него нет хронических заболеваний и есть возможность (и желание) отлежаться – стоит ли предлагать ему индукторы интерферона? Я думаю, что нет. Но их применение может быть целесообразно, если это часто болеющий ребенок или пожилой человек с букетом хронических болезней. Врачу надо попытаться оценить, на что способны первичные и вторичные саногенетические механизмы организма пациента.

Во-вторых, не менее важно, что о лечении думает сам больной. Например, большинство пациентов с одобрением воспринимают назначение всевозможных прогревающих процедур при кашле – с энтузиазмом дышат над картошкой, мажут ноги прогревающими мазями и обкладываются горчичниками, отмечая при этом улучшение самочувствия. Хотя эффективность этих процедур наукой не доказана, нет ничего плохого, если врач назначит ингаляции приверженцу ингаляций. Однако следует помнить, что для детей прогревающие процедуры чреваты серьезными ожогами, а у пациентов с гиперреактивностью бронхов ингаляции могут вызвать бронхоспазм. В общем, главной остается заповедь: «Не навреди».

В-третьих, во время болезни и без нее, учите пациентов беречь свое здоровье – правильно питаться, высыпаться, избегать стресса, иметь здоровую физическую нагрузку и соблюдать гигиену труда. Сегодня мы многое знаем о причинах болезней — кроме огромного количества инфекций и груза генетических поломок виноваты неправильное питание с большим количеством легкоусвояемых углеводов и жиров, плохая экология, тяжелые металлы, различные излучения, сидячий образ жизни, стрессы и вредные привычки. Все это, к сожалению, нельзя исключить из нашей жизни в условиях большого города, а потому люди будут продолжать болеть. Поэтому многие исследователи задались вопросом, как помочь организму приспособиться к этим условиям. То есть как усилить первичные саногенетические механизмы, чтобы до вторичных дело уже не доходило. И, в общем-то, все они сходятся во мнении, что самое главное для этого – здоровый образ жизни.

Даже в эру агрессивной диагностики и лечения не стоит забывать об идеях саногенеза, ведь недаром гласит Салернский кодекс здоровья, составленный в XV веке:

Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими

Трое: веселый характер, покой и умеренность в пище.