Все, что было не со мной, помню

Расстройство, о котором пойдет речь, значимо для врачей целого ряда специальностей: неврологов, реаниматологов, нейрохирургов. Хотя преимущественно лечением корсаковского синдрома занимаются ­психиатры.

Для меня это расстройство важно и еще по одной, личной причине. Так уж вышло, что первый мой пациент страдал именно этим недугом. Ну а первый пациент для любого эскулапа, как первая любовь, — не забывается ­никогда.

Вкратце опишу этот эпизод — для большей наглядности повествования. В психосоматическое отделение поступил 56‑летний мужчина-алкоголик. Небритый, всклокоченный, растерянный, он охотно шел на контакт, но в беседе добиться от него чего‑то разумного не удавалось. Человек много лет злоупотребляет спиртным, пил беспробудно несколько месяцев (отказывая себе ради «беленькой» буквально во всех остальных радостях, включая пищу). Когда же, наконец, возможность алкоголизироваться закончилась — товарищ пришел на работу, но вел себя настолько странно, что коллеги (они же собутыльники) вызвали скорую. Николай, назовем его так, — от лечения не отказался, тем более что на тот момент вообще перестал понимать, где он находится и что вообще происходит. Я назначил лечение — дабы предотвратить «белую горячку», которая, судя по всему, начиналась, — и наивно настроился на скорое исцеление моего клиента. Не тут‑то было. Нет, грозный делирий у Николая в полной мере так и не развился. Сознание было достаточно ясным, галлюцинаций не было, а субъективное самочувствие быстро улучшалось. Однако… По мере возвращения к подопечному дара речи стало понятно, что он ничего не запоминает. Вообще ничего. Ни моего имени, ни блюда, которое только что с аппетитом съел на завтрак, ни даже своей койки в палате. А на утреннем обходе с удовольствием рассказал мне, как «вчера участвовал в битве на Курской дуге». Коля увлеченно описывал поле боя, танки, взрывы. Внезапно попросил позвать для «важного разговора» своего сына — и указал на безногого старичка-соседа по палате. Так я познакомился с синдромом Корсакова.

Это специфическое расстройство психики впервые было описано русским психиатром Сергеем Корсаковым в 1887 ­году.

В 1876 году он начал работу над диссертацией «Об алкогольном параличе», которую защитил через 11 лет. Корсаков описал весьма распространенное заболевание алкоголиков — поражения периферических нервов сочетались с нарушениями памяти и пространственно-временной ориентировки. В 1897 году на XII Международном съезде врачей, который в Большом театре открыл Александр III и где перед лицом более чем 8 тыс. клиницистов и ученых всей планеты великий немецкий естествоиспытатель Рудольф Вирхов воскликнул: «Учитесь у русских!», описанному Корсаковым заболеванию было единодушно присвоено международное название «корсаковского ­синдрома».

Важность этого синдрома для медицинской науки сложно переоценить. Описав причины болезни, фазы развития, характерные нарушения в организме, Корсаков выделил ее в самостоятельную нозологическую единицу. Ранее различные психические болезни рассматривались как разновидности единого психоза. Корсаковский синдром стал одним из первых психических расстройств, где были обнаружены органические поражения нервной ткани. Таким образом подтвердилось, что в основе психозов лежат не некие «нравственные» отклонения, а именно нейробиологические ­нарушения.

Причины развития

Основная причина, вызывающая корсаковский синдром, — нехватка витамина В1 (тиамина). Чаще всего корсаковский синдром возникает при алкоголизме, но иногда амнестический синдром может возникнуть после серьезных травм или гипоксии головного мозга, либо вследствие постоянного нарушения ­питания.

Длительное злоупотребление алкоголем вызывает дефицит тиамина в организме из‑за нарушения его всасывания. Как следствие, развивается острая энцефалопатия Вернике: делирий (белая горячка), атаксия походки и другие неврологические расстройства. Если хронический алкоголик, особенно в состоянии острой энцефалопатии, не получает в полном объеме своевременного лечения, то приблизительно в 85 % случаев развивается корсаковский амнестический синдром или психоз ­Корсакова.

Корсаковский синдром наблюдается также при многих неврологических заболеваниях. Это опухоли и инфаркты мозга, черепно-мозговая травма, герпетический энцефалит, лимбический энцефалит, дегенеративные деменции: болезнь Альцгеймера и болезнь Пика. Известны случаи, когда синдром развивается как последствие операции на височной доле с целью лечения ­эпилепсии.

Симптомы Корсаковского синдрома

В корсаковском синдроме тесно переплелись негативная симптоматика (амнезия) и продуктивные симптомы ­(парамнезии).

Обязательными симптомами корсаковского синдрома ­являются:

1. Фиксационная амнезия. При корсаковском синдроме все события настоящего и недавнего прошлого проходят мимо больного, не задерживаясь в памяти. Воспоминания о событиях молодости или детства сохраняются. Память хранит всё, произошедшее до болезни (например, пациент может спокойно вспомнить имена своих одноклассников). А вот дальше — белое полотно, на котором возникают искажения памяти (корсаковские парамнезии). Фиксационная амнезия иногда проявляется так интенсивно, что больной утрачивает способность обучаться, плохо переносит перестановки дома, появление новых лиц, а особенно — переезд на новое место. Такое травмирующее событие может подтолкнуть больного к корсаковскому ­психозу.
2. Амнестическая дезориентировка. Не только касается времени и пространства, но и затрагивает основные жизненные навыки. Человек просто не понимает, где он и куда ему нужно. Поэтому чаще всего заболевший оказывается совсем беспомощным, не может жить без поддержки и заботы. В случае корсаковского синдрома также наблюдается выраженная анозогнозия (утрата критичности к ­состоянию).
3. Парамнезии. При корсаковском синдроме бывают трех ­видов:
   • Конфабуляции (от лат. confabulari — «болтать», «рассказывать») — вымышленные воспоминания, которыми больной неосознанно заполняет пробелы в памяти. Часто они носят фантастический характер. На вопрос: «Где ты вчера был?» — пациент может ответить, что путешествовал в космосе, побывал в других странах, был на войне. Это расстройство еще называют «честной ложью», поскольку пациенты не стремятся обманывать и часто не подозревают, что их информация ложна. В беседе пациенты очень уверенно говорят о своих воспоминаниях, несмотря на доказательства, опровергающие их истинность. Эти воспоминания могут быть непротиворечивыми, очень сложными и ­детальными.
   • Наиболее часто при корсаковском синдроме возникают замещающие конфабуляции (похожие на окружающую больного реальность). Если же они принимают фантастический вид, можно говорить о развитии корсаковского ­психоза.
   • Криптомнезии. Ситуации, в которых некогда прочитанное или увиденное воспринимается как часть собственной жизни, либо, наоборот, собственная жизнь кажется эпизодом книги или фильма. Человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда‑то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом. Забывается источник той или иной информации. Чужие идеи и чужое творчество, когда‑то воспринятые человеком, через некоторое время осознаются как ­свои.
   • Псевдореминисценции — смещение во времени событий, действительно имевших место в жизни пациента. Они также заполняют собой пробелы в памяти на текущие события. Прошлое выдается за настоящее. Пациенты, рассказывая о текущих событиях, сообщают факты, которые происходили в другое время. Псевдореминисценции содержат, как правило, события обычной жизни, о которых больной говорит обыденно и правдоподобно. Отвечая на тот же вопрос: «Что ты вчера-позавчера делал?» — больной может ответить, что ездил на рыбалку (в командировку, ­отпуск).
4. Добавочными признаками амнестического синдрома выступают: снижение воли, тревога, растерянность, эйфоричность, бездеятельность, а также эмоциональная неустойчивость. Пациенты могут быть либо безынициативны, либо, напротив, — суетливы. В зависимости от причин и локализации поражения могут наблюдаться также дефекты полей зрения, нарушение движений глаз, координации движений. Но во многих случаях неврологические симптомы отсутствуют — иногда это приводит к ошибочному диагнозу психического заболевания и неправильному лечению больного с черепно-мозговой травмой или герпетическим ­энцефалитом.

Динамика корсаковского синдрома может оказаться регрессирующей, стационарной (симптомы долгие годы остаются неизменными) или прогрессирующей (психоз ­Корсакова).

При корсаковском психозе: больной полностью дезориентирован в пространстве и времени, не узнает окружающих, возникают отдельные галлюцинации, нестойкие бредовые идеи, которые тут же ­забываются.

Диагностика и отличие от других недугов

Диагноз ставится на основе признаков, указывающих на дефицит витамина В1. Для этого берется анализ крови, а также тест на функции печени. Диагностика также включает в себя общий осмотр, после которого назначается внутривенное введение витамина В1. Но всё же основной симптом синдрома Корсакова при постановке диагноза — проблемы с памятью на фоне хронического алкоголизма. Для их выявления медицинские психологи или психиатры применяют пробу с запоминанием слов, а также другие психологические тесты на механическое и произвольное ­запоминание.

Патоморфологически (на вскрытии) определяется поражение глубоких отделов мозга: структурный дефицит в области ствола и диэнцефальных отделов, а также двустороннее поражение как минимум одной лимбической ­структуры.

Поскольку заболевание Корсакова возникает не только при употреблении алкоголя, его следует отличать от других алкогольных синдромов поражения нервной системы (деменции, делирия), а также от амнестических психических расстройств, не вызванных приемом алкоголя (нарушения памяти при деменции или делирии, при органических поражениях или заболеваниях головного мозга неалкогольной природы; диссоциативная амнезия; нарушения функций памяти при депрессивных ­расстройствах).

Лечение Корсаковского амнестического синдрома

Лечение амнестического синдрома направлено на устранение его причины (чаще всего поражений мозга на фоне алкоголизма). Обычно в лечении применяется дезинтоксикация с введением высоких доз тиамина и других витаминов; используются ноотропные средства, за счет чего улучшаются память, внимание, обучаемость. Также помогает фармакотерапия, направленная против возбуждения и тревоги. При психозе часто используются нейролептики в небольших ­дозах.

Лечение такого недуга, как синдром Корсакова эффективно в относительной степени: успех зависит от возраста и общего состояния пациента, алкогольного стажа, уровня социальной ­адаптации.

Дефект памяти на фоне терапии со временем может сглаживаться, однако может остаться неизмененным или же, в случае прогрессирования болезни, к фиксационной амнезии присоединяется ретроградная, то есть на события прошлого. К сожалению, многим нашим пациентам свойственно завидное упорство, с которым они сопротивляются лечению и заботе об их ­судьбе.

К счастью, корсаковский синдром стал довольно редким явлением в наркологической и психиатрической практике, поскольку современное лечение алкоголизма предполагает назначение витаминов группы В, что является своего рода мерой профилактики синдрома Корсакова. Однако актуальность корсаковского амнестического синдрома в России и мире по‑прежнему сохраняется. Читая в свое время труд самого Сергея Корсакова, я имел отличную возможность убедиться, что симптомы этого расстройства, блестяще описанные автором век назад, — ничуть не ­изменились.