Отравление грибами: о чём говорят клинические рекомендации

Определение, этиология и патогенез

Точных данных по частоте отравлений ядовитыми и условно-ядовитыми грибами в рекомендациях не приводят. Зато говорят, что чаще всего регистрируются отравления строчком, сатанинским грибом, ложными опятами, грибами рода волоконница, рядовка, говорушка, а также бледной поганкой и мухоморами. И самые тяжёлые отравления вызывает бледная поганка — летальность при её употреблении в пищу достигает 50 %. Как правило, на стол попадает продукт, внешне напоминающий съедобную разновидность гриба.

При отравлении высокотоксичными грибами (бледная поганка, мухоморы) активными токсичными веществами становятся аманитотоксины. Они прерывают синтез белка в клетке, что приводит к её гибели. Наиболее уязвимы гепатоциты, энтероциты, нефроциты и лимфоциты. Тяжёлое отравление развивается при употреблении таких грибов в количестве 1 г на 1 кг массы тела. Усугубляющие факторы — устойчивость токсинов к кулинарной обработке и высушиванию грибов.

Важную роль в клинических проявлениях при отравлении бледной поганкой играют также фаллотоксины. Фаллоидин вызывает симптомы острого гастроэнтерита через 6–12 часов после приёма. Грибы, содержащие аманитин и фаллоидин, вызывают повреждение кишечной стенки, в результате которого возникают распространённые некротические изменения, нарушение питания с последующей гибелью сапрофитной флоры и контаминация патогенной флорой. Повреждённая кишечная стенка утрачивает барьерную функцию, и бактерии легко проникают в кровь и повреждают клетки печени.

При отравлении строчком обыкновенным, гигантским, осенним, сморчком настоящим главный токсин гиромитрин образует в организме цитотоксическое соединение, способное ингибировать синтез ДНК и РНК. В клетках печени оно образует соединения, являющиеся источником образования свободных радикалов, цитолиза и некрозов в ткани печени. Изучен патогенез паксилюсного синдрома — при отравлении грибами семейства Свинушковые, орелланинового синдрома — при употреблении грибов семейства Паутинниковых, а также проксиманового, копринового, резиноидного, мускаринового синдромов.

Выделяют отравления с коротким инкубационным периодом — при употреблении грибов вида Говорушки, Волоконницы, Энтоломы, Мухоморов, а также с длительным инкубационным периодом (бледная поганка, строчки, сморчки).

Внимание, симптомы!

Клинические проявления острых отравлений грибами сопровождаются нарушением функции органов ЖКТ, центральной и периферической нервной системы, печени, почек, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, газов крови, функций сердечно-сосудистой системы.

Одно из первых клинических проявлений — поражение ЖКТ. В результате воздействия ядов на энтероциты возникают симптомы острого токсического гастроэнтерита: спастические боли в животе, неукротимая рвота, обильная водянистая диарея с холероподобным стулом в виде рисового отвара с прожилками крови. Развивается гиповолемия и нарушение электролитного баланса, что сопровождается жаждой, слабостью, астенией, тахикардией, снижением артериального давления.

Поражение печени зависит от токсина и его дозы. Уже в начале заболевания повышается уровень трансаминаз. Прогрессирование сочетается с возникновением слабости, «печёночного» запаха, болезненности в эпигастрии при пальпации, нарушения сна и аппетита, психических функций.

При повреждении почек характерны боли в поясничной области, тошнота, рвота, гипертермия. У 15–25 % пациентов отмечается острое повреждение почек, которое в 20–30 % случаев заканчивается хронической почечной недостаточностью.

При нарушении функции ЦНС могут возникать головная боль, головокружение, шум в ушах, психомоторное возбуждение, судорожный приступ, непродуктивные формы нарушения сознания.

В целом жалобы при остром отравлении грибами зависят от вида грибов, дозы и времени действия. В начале заболевания они связаны с токсическим гастроэнтеритом (тошнота, рвота, диспепсические расстройства). В латентный период жалобы могут отсутствовать. В период выраженных клинических проявлений жалобы связаны с нарастанием явлений печёночной недостаточности, нарушением водно-электролитного баланса и поражением ЦНС.

Лечение

Мероприятия по удалению токсинов

Промывание желудка рекомендуется всем пациентам с отравлением грибами. Проводят также энтеросорбцию путём многократного введения угля активированного в дозе 30–50 г взрослым, детям из расчёта 0,5–1,0 г/кг массы тела каждые 4 часа в течение, по крайней мере, трёх дней после употребления грибов — для снижения уровня экзотоксикоза. Желудочно-кишечная сорбция основана на свойствах кишечных адсорбентов связывать токсические вещества белковой природы, в том числе аманитотоксины, а также олигопептиды средней и крупной молекулярной массы.

Рекомендовано использование кишечного лаважа (промывание ЖКТ большим объёмом специального раствора) и формированного диуреза. Последний предусматривает три этапа: предварительную водную нагрузку, введение диуретика (фуросемид) и восполнение электролитов.

Калия хлорид рекомендуется после проведения форсированного диуреза для коррекции гипокалиемии и профилактики нарушений ритма.

Также рекомендовано проведение гемосорбции, плазмафереза, плазмообмена — при тяжёлых отравлениях для удаления всосавшегося яда токсиканта.

Антидотная и патогенетическая терапия

Антидотная терапия эффективна при мускариновом и гиромитриновом синдромах: показано введение препарата из группы «алкалоиды белладонны, третичные амины» — атропин внутривенно, для купирования мускаринового синдрома. Рекомендовано введение пиридоксина пациентам с гиромитриновым синдромом (отравление строчком обыкновенным, строчком сомнительным и другими) при судорожном синдроме — для купирования неврологических осложнений. Пиридоксин вступает во взаимодействие с веществом, которое образуется в результате гидролиза микотоксина грибов рода Гиромитра. Таким образом удаётся противодействовать ингибированию пиридоксин-зависимой стадии синтеза нейромедиатора ГАМК.

Бензилпенициллин рекомендуется при отравлении грибами, содержащими аманитин, — с гепатопротекторной целью. Этот антибиотик способен связывать свободные аматоксины, вытеснять его производные из связи с альбумином, препятствуя проникновению в гепатоциты.

Ацетилцистеин рекомендован при отравлении аманитинсодержащими грибами внутривенно или перорально. Препарат применяется при лечении острого некроза печени, его антидотное действие обусловлено антиоксидантными свойствами.

Экстракт плодов расторопши рекомендован при отравлении аманитинсодержащими грибами с гепатопротекторной целью. Вещества, содержащиеся в экстракте, препятствуют проникновению альфа-аманитина в клетки печени, взаимодействуя со свободными радикалами в печени, и переводят их в менее токсичные соединения, прерывая процессы перекисного окисления липидов.

Тиоктовая кислота рекомендуется пациентам старше 18 лет с токсическим действием аманитинсодержащими грибами — с антиоксидантной и мембранопротекторной целью.

Инфузионная терапия

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, кровезаменители и препараты плазмы крови рекомендуются для коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состава крови, улучшения микроциркуляции. Терапия проводится под контролем пульса, частоты сердцебиения, артериального давления, гематокрита, уровня натрия, калия, хлоридов в крови, объёма мочи.

Натрия гидрокарбонат внутривенно капельно рекомендуется при метаболическом ацидозе для лечения и профилактики нарушений функции канальцев почек под действием свободного гемоглобина. Доза и объём определяются в зависимости от уровня гемолиза и ацидоза.

Пероральные солевые составы для регидратации рекомендуются при остром токсическом гастроэнтерите для регуляции водно-электролитного баланса.

Меглюмина натрия сукцинат инфузионно рекомендуется пациентам старше 1 года после купирования нарушений транспорта кислорода и гипоксии в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства.

Лечение нарушения функции органов и систем

Метоклопрамид рекомендуется при наличии клинических проявлений острого токсического гастроэнтерита. Хлорамфеникол перорально рекомендуется пациентам с фаллоидиновым синдромом лёгкой степени для подавления патогенной флоры. Препарат противопоказан при печёночной и/или почечной недостаточности, беременности, грудном вскармливании, детском возрасте до 3 лет и массе тела менее 20 кг.

Лактулоза рекомендуется при отравлении аманитинсодержащими грибами при наличии признаков поражения печени для лечения и профилактики печёночной комы или прекомы у взрослых.

Орнитин показан пациентам с травлением аманитинсодержащими грибами при развитии печёночной энцефалопатии для снижения уровня нейротоксинов (аммиака).

Рифаксимин рекомендуется при отравлении аманитинсодержащими грибами в возрасте 12 лет и старше при развитии печёночной недостаточности с печёночной энцефалопатией.

Инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота рекомендуется пациентам старше 18 лет при отравлении грибами с поражением печени без признаков печёночной недостаточности и печёночной энцефалопатии.

Менадиона натрия бисульфит (викасол) показан пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами и нарушением синтетической функции печени с коагулопатией при протромбированном индексе менее 66 % и МНО более 2,1 для профилактики и купирования кровотечения.

Препараты крови показаны пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами и нарушением синтетической функции печени и коагулопатией для профилактики и купирования кровотечения.

Кортикостероиды системного действия — преднизолон, дексаметазон показаны пациентам с отравлением грибами при развитии печёночной недостаточности с мембраностабилизирующей целью.

При острой печёночной недостаточности показаны пиридоксин, тиамин, цианокобаламин внутривенно. Возможно проведение гемодиализа.

При тяжёлой печёночной недостаточности может быть рекомендовано проведение трансплантации печени.

Другое лечение

Рекомендуется назначение диазепама и галоперидола при развитии пантеринового и псилоцибинового синдромов для купирования психомоторного возбуждения и галлюцинаций.

При развитии токсической и гипоксической энцефалопатии взрослым пациентам для коррекции неврологического дефицита показана комбинация инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота.