Все о F: мини-справочник провизора

Мы продолжаем серию статей, посвященных полезным свойствам витаминов и микроэлементов. Ранее мы уже рассматривали витамин А, витамин В6, витамин С и витамин D, а также магний, йод и кальций. На этот раз пришла очередь фтора. Самая устойчивая ассоциация со фтором — это здоровые зубы. И они действительно связаны друг с другом через зубную пасту и… чай! Причем здесь любимый напиток россиян, как именно фтор укрепляет зубы и чем грозит передозировка фтором, содержащимся в лекарствах? Ответы на эти и другие вопросы помогут первостольнику собрать воедино свои знания об этом химическом элементе, а при необходимости грамотно прокомментировать запрос озадаченного покупателя.

 

1. Фтор — широко распространенный в окружающей среде элемент из группы галогенов (находится на 13‑м месте по распространенности среди химических элементов). Это самый химически активный неметалл, очень сильный окислитель. По этой причине в свободном виде в природе не встречается, а в связанном — в очень разных концентрациях содержится в воде, почве, организмах животных и растениях [1, 2].
2. Водные растворы фторидов всасываются в желудке и верхних отделах тонкой кишки через полчаса после поступления. У детей организм захватывает до 90 % поступившего вещества, у взрослых — около 50 %. В ходе старения организма процент усвояемости снижается. До 99 % поступившего фтора откладывается в твердых тканях (зубы и кости). Неиспользованный элемент выводится почками за полдня [1–3].
3. Детскому организму фтор нужен в первую очередь для формирования полноценной эмали постоянных зубов. Этот процесс продолжается примерно до шести лет. Ионы фтора замещают часть гидроксильных групп (OH-) в составе основного фосфата кальция (он же апатит, Ca₁₀ [PO₄] ₆ [OH] ₂), обеспечивающего прочность твердых тканей. Получается менее подверженный вымыванию и более стабильный фторапатит. Кроме того, фтор усиливает связывание фосфата кальция тканями костей и зубов, то есть их минерализацию. Образование фторапатита идет и после прорезывания, для этого фториды должны местно омывать поверхность зубов. Местно фтор также оказывает небольшой бактериостатический эффект [1, 2, 4–6].
4. После образования эмали организм продолжает нуждаться во фторе. Каким бы стойким ни был фторапатит, процесс вымывания минералов идет постоянно под действием кислот, вырабатываемых обитающими в зубном налете бактериями. В особенности — после поедания (и прилипания к зубам) чего‑нибудь сладкого. Сначала в эмали образуются микрополости, которые со временем и при участии тех же бактерий увеличиваются и становятся источником страданий всего населения планеты и важной статьей доходов стоматологов. Регулярное и достаточное поступление фтора в течение жизни — системно и/или местно — позволяет своевременно реминерализовывать эмаль, заполнять микрополости апатитами и значительно снижать частоту возникновения кариеса [1, 5, 6].
5. Суточная норма потребления фтора — 0,05–0,07 мг/кг веса (около 2 мг для детей и 4 мг для взрослых). Основные источники этого элемента для человека — вода, черный чай, зубная паста. Естественное распределение фтора в воде по планете очень неравномерно и на большей части территории России составляет менее 0,5 мг/л. Достаточное поступление фтора к зубной эмали — один из наиболее эффективных путей профилактики кариеса [2, 5, 6].
6. При централизованном фторировании воды целевая концентрация фтора — 1 мг/л. Применяется, например, в США, где это экономически оправданно в связи с низкой культурой ухода за зубами и небольшим распространением чая среди определенных слоев населения. В большинстве стран Европы воду не фторируют, так как коренное население приучено хорошо чистить зубы и пьет чай. На большей части территории Китая вода содержит избыточное количество фторидов. На вкус, цвет и запах воды фтор не влияет [2, 5, 6].
7. Много фтора накапливают листья камелии китайской (она же чайный куст), из которой получают чай. Черный чай — самый «фторированный», содержит в среднем около 2–3 мг/л фтора, если пять минут заваривать чайный пакетик в кипятке. По данным нескольких исследований, в сумме включавших около 5 тыс. участников, питье хоть черного, хоть зеленого чая снижает различные проявления кариеса на 13–50 %, однако подчеркивается совершенная невозможность учета всех факторов при проведении полноценных испытаний такого рода. Стоит добавить, что антикариесогенные эффекты обусловлены не столько фторидами, сколько антибактериальным действием других веществ, входящих в состав чая [7–10].
8. Никакие объемы выпитого чая не заменяют чистку зубов. Концентрация фторидов в тюбике написана мелким шрифтом в графе «состав» в виде трех-четырехзначного числа и аббревиатуры «ppm» (parts per million, частей на миллион). 1 мг F-/г зубной пасты = 1000 ppm. Использование зубных паст с содержанием фторидов >1000 ppm (меньшая концентрация не влияет!) снижает потерю зубов из‑за кариеса на 23–87 %. Чистить нужно два раза в день: концентрация фтора в слюне и зубном налете снижается до исходного уровня через шесть часов после чистки. Чересчур активное полоскание полости рта может снизить концентрацию фтора [6, 11, 12].
9. Большинство ополаскивателей для полости рта содержат небольшие концентрации фторидов — 100–250 ppm. У них обычно более выражен антибактериальный эффект, а восполнение дефицита фтора не является их основной задачей. Но поддержать его повышенный уровень в перерывах между чистками они способны. Также они снижают частоту возникновения кариеса и могут быть рекомендованы к использованию у людей с высоким риском его развития (в обычных случаях достаточно регулярно чистить зубы). Использовать ополаскиватели сразу после чистки зубов не рекомендуется, так как они хорошо смывают зубную пасту и фториды вместе с ней. Лучше делать это через несколько часов после чистки. [13, 14].
10. Для тех же целей выпускается натрия фторид в таблетках для рассасывания или для жевания в дозах 1–2,2 мг. Таблетки безвкусные либо с фруктовыми ароматизаторами. Поддерживают концентрацию фторидов в полости рта, у детей при длительном приеме показана эффективность в профилактике кариеса постоянных, но не молочных зубов. Могут использоваться у детей, которым в силу возраста не доверяют чистку зубов фторированной пастой во избежание ее поедания. Местные специализированные средства — стоматологические гели и лаки, содержащие высокие дозы фтора, — назначают специалисты по показаниям [15, 16].
11. Атомы фтора входят в состав примерно четверти всех лекарственных препаратов, так как это вещество повышает стабильность и липофильность (т. е. биодоступность) их молекул. Влияние на здоровье зубов, например фторхинолонов, не известно, но токсические эффекты фтора описаны у нескольких онкологических пациентов при длительном приеме высоких доз противогрибкового препарата вориконазола. Ранее единичные случаи хронической фторной интоксикации также наблюдались при приеме ныне не распространенного НПВС, нифлумовой кислоты [7, 17, 18].
12. Длительное — более 3–10 лет — избыточное поступление фтора (с водой, чаем, при поедании зубной пасты), особенно в детском возрасте, приводит к флюорозу зубов, в тяжелых случаях — к флюорозу костей (профзаболевание на алюминиевом производстве, избыточное питье чая детьми). Повышенное отложение фторапатитов приводит к нарушению структуры эмали, что в начальных стадиях проявляется ее потемнением (косметический дефект), а в запущенных — может привести к ее разрушению. При флюорозе костей избыток фторапатитов приводит к увеличению минерализации и плотности костной ткани (поэтому в прошлом препараты фтора использовались в лечении остеопороза) и вытеснению органических компонентов. В результате развивается болевой синдром и возрастает риск переломов, а у детей нарушается нормальный рост костей [2, 5, 7, 19, 20].
13. Использование детьми средств ухода за полостью рта — предмет дискуссий. С одной стороны, кариесом болеют 100 % детского населения. С другой — все дети лет до трех минимум зубную пасту едят полностью, а до школы — частично, поэтому лет до трех желательно использовать нефторированные зубные пасты либо с концентрацией фторидов не более 500 ppm (хотя их эффект по доставке фтора не значим) и всегда жестко и четко дозировать количество [2, 6, 7, 11, 14].
14. Более 80 % случаев острых отравлений фтором — это дети до 6 лет при употреблении внутрь зубной пасты (68 %) и растворов для полоскания (17 %). Токсическая доза фторидов — 5 мг/кг веса, летальная — 16 мг/кг для детей, 32 мг/кг — для взрослых. При концентрации 1100–1450 ppm стограммовый тюбик содержит 110–145 мг фторидов. То есть ребенок отравится одним стандартным тюбиком зубной пасты внутрь, а взрослый — двумя. Два тюбика уже потенциально опасны для детской жизни, а вот взрослому пришлось бы съесть штук 15. Симптомы: тошнота, рвота (иногда с кровью), боли в животе, спазмы конечностей в результате гипокальциемии (фториды связывают кальций), бронхоспазм, падение артериального давления, повреждение почек, кома и смерть. Первая помощь: прием внутрь большого количества молока как источника кальция для связывания ионов фтора (фторид кальция нерастворим), госпитализация, промывание желудка, препараты кальция внутривенно, симптоматическая терапия, реанимационные мероприятия [2].
15. Возвращаясь ко всеми любимому чаю, нужно отметить, что постоянное его употребление, особенно детьми, может приводить не только к «некрасивым» зубкам, но и к флюорозу костей и увеличению риска переломов. На детские кости может негативно влиять постоянный прием от 1–1,5 литров обычного пакетированного чая в сутки, а на взрослые — от двух литров [7, 20].